邰沁文 張金輝 曹 峻 趙晉明 周成明 溫 浩

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃內(nèi)容物反流引起食管癥狀和并發(fā)癥的疾?。?］，包括食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及消化性食管狹窄和短食管［2］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)已成為治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。我院2008年1月 ～2011年12月行腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療40例GERD，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男24例，女16例，年齡28～75歲，平均64歲。燒心返酸22例，惡心、嘔吐10例，胸骨后或劍突下疼痛6例，嘔血、黑便2例。病程2個(gè)月～8年，平均4.3年，其中28例病程 ＞5年。40例術(shù)前均行上消化道鋇餐造影及胃鏡檢查，14行食管測酸測壓檢查，明確診斷為GERD，其中單純反流性食管炎7例(1例合并Barrett食管)，反流性食管炎合并食管裂孔疝33例(Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例)。內(nèi)鏡反流性食管炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，見表1。22例合并高血壓病、冠狀動脈硬化性心臟病、糖尿病，2例合并中度貧血，1例合并支氣管哮喘，2例合并膽囊多發(fā)結(jié)石(結(jié)石最大1.9 cm)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):胃鏡、上消化道鋇餐和(或)食管測酸測壓檢查確診為GERD，伴或不伴有食管裂孔疝的患者;排除不能耐受全麻，嚴(yán)重凝血功能障礙，既往結(jié)核性腹膜炎病史者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d全流飲食，口服50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，術(shù)晨胃腸減壓，留置尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻?；颊呷〗厥?，頭部抬高，主刀醫(yī)生位于患者兩腿之間。使用4個(gè)5～10 mm trocar和1個(gè)3 mm自制肝葉拉鉤。第1個(gè)10 mm trocar置于臍上緣，置入腹腔鏡，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);第2 個(gè)10 mm trocar置于左鎖骨中線肋緣下，作為主操作孔;第3個(gè)5 mm trocar置于右鎖骨中線肋緣下;第4個(gè)5 mm trocar置于左腋前線肋緣下，作為輔助操作孔。自制肝葉拉鉤劍突下置入腹腔并將肝左外葉挑起顯露術(shù)野。探查若有食管裂孔疝，先行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，超聲刀離斷膈食管筋膜和肝胃韌帶，游離顯露食管下段、賁門、兩側(cè)膈肌腳和胃底部，部分病例需要切斷1～2支胃短血管。無損傷抓鉗將疝入的胃和網(wǎng)膜復(fù)位，于食管下方用不吸收線間斷2～3針縫合兩側(cè)膈肌腳，縮小食管裂孔至1.5 cm左右。13例因食管裂孔疝＞5 cm使用補(bǔ)片(Bard Crurasoft PTFE/ePTFE Mesh)修補(bǔ)，縫合加釘合固定。根據(jù)患者術(shù)前反流癥狀，內(nèi)鏡和食管測酸測壓結(jié)果，綜合考慮采用不同的胃底折疊方式。術(shù)前反流癥狀重和食管測酸反流嚴(yán)重者采用Nissen術(shù)式，反流輕或伴有食管運(yùn)動功能障礙者采用Toupet術(shù)式。Nissen術(shù):食管下端用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成長約3 cm的胃底360°折疊。Toupet術(shù):食管下端用0號不吸收線間斷縫合3～5針，完成長約5 cm的胃底270°折疊。2例合并膽囊結(jié)石同時(shí)行膽囊切除術(shù)。術(shù)畢溫生理鹽水沖洗腹腔，去除trocar，關(guān)閉切口，23例放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 留置鼻胃管至術(shù)后次日上午，術(shù)后繼續(xù)服用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2周。拔除胃管后如無腹脹或惡心，可逐步進(jìn)全流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，直至普食。

2 結(jié)果

本組Nissen式5例，Toupet式35例。手術(shù)時(shí)間75～215 min，平均112 min。術(shù)中出血量10～350 ml，平均52 ml，無輸血。無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔引流管術(shù)后1～3 d無引流后拔除。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7 d。5例Nissen式胃底折疊術(shù)后有1例出現(xiàn)進(jìn)食后哽咽感，1個(gè)月后緩解;35例Toupet式胃底折疊術(shù)后3例吞咽困難，術(shù)后2周內(nèi)痊愈。33例食管裂孔疝術(shù)后1個(gè)月22例復(fù)查上消化道造影顯示:胃食管連接部位置正常，疝囊及其內(nèi)容物消失，食管下段排空良好。按內(nèi)鏡反流性食管炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，痊愈為胃鏡復(fù)查無反流性食管炎或?yàn)?級，好轉(zhuǎn)為反流性食管炎級別降低，術(shù)后3個(gè)月16例復(fù)查胃鏡，痊愈13例(81.2%)，好轉(zhuǎn)3例(18.8%);24 例因不合作未行胃鏡檢查。2例嘔血、黑便者術(shù)后出血停止，3個(gè)月后復(fù)查血紅蛋白正常;2例合并膽囊結(jié)石者無膽道系統(tǒng)并發(fā)癥。40例隨訪1～24個(gè)月，平均16個(gè)月，34例臨床癥狀完全消失，均不再需要服藥治療，6例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)輕度反流癥狀，間斷服藥可控制。

3 討論

GERD病因較復(fù)雜，目前認(rèn)為是一種上消化道動力障礙性疾病。發(fā)病機(jī)制為抗反流的防御機(jī)制下降和反流物對食管黏膜的攻擊作用加強(qiáng)、食管酸清除下降等導(dǎo)致下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障礙［5，6］。吉田智治［7］報(bào)道老年人易形成食管裂孔疝，引起胃食管反流癥狀。李旭等［8］報(bào)道肥胖、老齡、咖啡飲用、吸煙、睡前飲食習(xí)慣等也被認(rèn)為是GERD的致病原因。

GERD的治療方法包括生活指導(dǎo)、內(nèi)科治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療主要通過調(diào)整飲食，應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸、胃腸動力藥物，防治反流性食管炎的嚴(yán)重并發(fā)癥和減輕胃食管反流癥狀［9，10］。因服用藥物周期長，停藥后易復(fù)發(fā)，因此，手術(shù)被認(rèn)為是治療胃食管反流疾病的最好方法［11，12］。腹腔鏡胃底折疊術(shù)不需切除且無須取標(biāo)本，只需重建，圖像放大，光照良好，可在狹小間隙內(nèi)操作的突出優(yōu)勢迅速成為胃食管反流病的首選手術(shù)方式［13，14］。

腹腔鏡抗返流手術(shù)應(yīng)該注意以下問題:①術(shù)中須注意是否有食管裂孔疝存在。大多數(shù)GERD病人合并食管裂孔疝，由于食管胃連接部疝入胸腔，使His角由正常的銳角變鈍，賁門口抗反流屏障作用明顯減弱，引起病理性反流。因此，如合并食管裂孔疝應(yīng)先修補(bǔ)裂孔疝再行胃底折疊術(shù)。國內(nèi)外報(bào)道疝環(huán)直徑＞5 cm者應(yīng)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，使用補(bǔ)片修補(bǔ)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［15］。②一定要在“外科平面”上游離食管［16］。游離食管的側(cè)壁和后壁要沿著食管的“外科平面”進(jìn)行，特別是食管的后壁部位，可防止大血管及迷走神經(jīng)的損傷，也不容易分破食管。在分離胃短動脈時(shí)要可靠結(jié)扎血管，同時(shí)牽拉胃底時(shí)不要撕裂脾臟。在切開肝胃韌帶后暴露右側(cè)膈肌腳，分離時(shí)注意器械不要誤入左側(cè)胸腔，要與食管左側(cè)方的平面交替進(jìn)行分離。③既要保證折疊部固定牢靠也要防止折疊部過緊［17］。對于Nissen胃底折疊術(shù)，要求折疊的胃底包繞食管并與食管前壁縫合，如果折疊部分與食管固定不牢靠，折疊部可下滑造成不完全梗阻。對Toupet胃底折疊術(shù)，要充分游離胃底，與食管的縫合一定要牢靠，避免胃底單側(cè)或雙側(cè)撕脫導(dǎo)致手術(shù)失敗。另一個(gè)問題是要防止折疊部過緊，在行Nissen式時(shí)，可置入F40以上的軟質(zhì)胃管或食管與胃間隙能容納一個(gè)腹腔鏡鉗口。

綜上，腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病安全、有效、創(chuàng)傷小，有非常好的應(yīng)用前景，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化的治療方式。

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