王 強(qiáng) 吳 勇 徐文舉 曾 光 林 棟 彭壽行 陳仕林

(上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院胸外科，上海 200235)

近年來，完全胸腔鏡(totally thoracoscopic surgery，TTS)肺葉切除術(shù)逐步得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可，但目前所開展的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)都需要使用昂貴的一次性耗材，如切割閉合器、超聲刀或LigaSure等。昂貴耗材的使用，大幅度增加了醫(yī)療費(fèi)用。我們?cè)谌厍荤R動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上［1］，2008年6月～2011年7月臨床開展了使用普通器械的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)36例，均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡36～61歲，平均51.2歲。男25例，女11例。肺惡性腫瘤23例，肺良性腫瘤9例，支氣管擴(kuò)張3例，肺囊腫1例。右肺下葉14例，右中葉4例，右上葉3例，左下葉10例，左上葉5例。肺部腫瘤胸部CT示腫瘤長(zhǎng)徑2.0～4.5 cm，且腫瘤與鄰近血管有明確界限，CT及B超未發(fā)現(xiàn)腦、肝、腎、腎上腺等臟器轉(zhuǎn)移灶。支氣管擴(kuò)張病變局限于一個(gè)肺葉。心電圖、血常規(guī)等術(shù)前輔助檢查無手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):適合行肺葉切除的病變，且病變范圍 ＜5.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。患側(cè)腋中線第8肋間做1.5 cm鏡孔，鎖骨中線第5肋間做2.0 cm主操作孔(主孔)，肩胛下線第8肋間做1.5 cm輔助操作孔(輔孔)。鏡孔中置入trocar，插入30°鏡頭，探查胸腔內(nèi)情況，如有粘連，用電鉤、卵圓鉗等銳性加鈍性分離粘連。

下葉切除時(shí)，首先剪開下肺靜脈及肺門前后的縱隔胸膜，游離下肺靜脈。用電鉤等銳性加鈍性分離葉間裂，對(duì)于發(fā)育不全的葉間裂，給予電凝切開并用圓針7號(hào)絲線縫扎，顯露并游離背段和基底段動(dòng)脈。若病變?yōu)閻盒阅[瘤，則先處理靜脈，然后處理動(dòng)脈。7號(hào)絲線結(jié)扎下肺靜脈的近端與遠(yuǎn)端，在2根結(jié)扎線之間，圓針絲線縫扎一道，在縫扎線遠(yuǎn)端剪斷下肺靜脈。同法，4號(hào)絲線結(jié)扎并縫扎背段和基底段動(dòng)脈，然后予以剪斷。清理支氣管周圍組織，氣管鉗夾閉下葉支氣管后，在夾閉鉗的近端切斷支氣管，將切除的下葉放入標(biāo)本袋中。1號(hào)絲線間斷縫扎支氣管殘端。對(duì)上肺或中肺病變，采用與下葉類似的操作方法予以切除。

移除肺葉標(biāo)本后，胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，囑麻醉師適當(dāng)鼓肺，若支氣管殘端縫合處有氣泡溢出，則使用絲線修補(bǔ)漏氣處。游離附近胸膜，將胸膜覆蓋于支氣管殘端，噴涂生物蛋白膠，予以殘端加固。如為肺癌，則系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結(jié)。右側(cè)肺癌清掃2、3、4、7、8、9 等，左側(cè)肺癌清掃 2、3、4、5、6、7、8、9等各區(qū)的脂肪結(jié)締組織和淋巴結(jié)。清掃2區(qū)時(shí)需要保護(hù)膈神經(jīng)，5和6區(qū)保護(hù)喉返神經(jīng)，8區(qū)勿損傷食管。生理鹽水沖洗胸腔，經(jīng)鏡孔置引流管一根抵達(dá)胸頂，逐層關(guān)閉各孔。

1.2.2 術(shù)中復(fù)雜情況的處理

(1)胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連:對(duì)于疏松粘連，卵圓鉗鈍性分離;對(duì)于致密粘連，卵圓鉗夾持小紗布與電鉤等鈍性結(jié)合銳性分離粘連。

對(duì)于沒有操作空間的胸腔內(nèi)嚴(yán)重的廣泛粘連，在插入鏡頭前，需要先打通鏡孔與主孔之間的通路。先用手指或卵圓鉗分離小孔周圍的粘連，打通兩孔之間的空間，然后逐步擴(kuò)大游離范圍，在鏡孔與主孔之間形成足夠的空間后，插入鏡頭，繼續(xù)向輔孔方向游離。

(2)肺裂發(fā)育不全:可以先打通隧道，再處理發(fā)育不全的肺裂。也可以逆行切除肺葉，即先處理切斷肺靜脈、支氣管，再處理肺動(dòng)脈，最后處理不全肺裂。

(3)大出血:較大出血的鏡下處理困難，注意調(diào)整鏡頭避免射出的血液噴在鏡頭上。切忌盲目鉗夾。首先用小紗布?jí)浩葘缪c(diǎn)，多可止血。若壓迫不能止血，則用吸引器邊吸引暴露視野，邊縫合岀血處，或用無損傷鉗鉗夾出血處，鏡下4-0 prolene無損傷線縫合出血點(diǎn)。對(duì)于沒有把握鏡下處理的岀血，不要強(qiáng)求完全胸腔鏡手術(shù)，及時(shí)改為胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)。

2 結(jié)果

本組36例均用傳統(tǒng)開胸手術(shù)器械完成完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，不使用內(nèi)鏡切割閉合器、超聲刀、LigaSure等昂貴的一次性耗材，鏡下使用普通針線縫扎肺血管和支氣管、分離不全肺裂等。手術(shù)時(shí)間170～365 min，平均 242.3 min。出血 220 ～1100 ml，平均 426.3 ml，無手術(shù)相關(guān)性死亡，無支氣管胸膜漏等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4～14 d，平均6.6 d。術(shù)后病理:支氣管擴(kuò)張3例，肺囊腫1例，肺良性腫瘤9例，肺惡性腫瘤23例(腺癌18例，鱗癌5例，Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，ⅢA期5例)。

3 討論

近年來，完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)逐步得到廣泛認(rèn)可，越來越多的單位采用該術(shù)式治療肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺良性腫瘤，以及其他肺部疾病。但是，目前的完全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)幾乎都需要使用昂貴的耗材，例如切割閉合器、LigaSure、超聲刀等，大幅度增加胸腔鏡肺葉切除術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，甚至手術(shù)費(fèi)用高達(dá)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的數(shù)倍以上，限制了其發(fā)展。我們?cè)谕耆厍荤R手術(shù)中，使用普通的手術(shù)器械，不使用昂貴的一次性耗材，使得胸腔鏡的手術(shù)費(fèi)用與傳統(tǒng)開胸的手術(shù)費(fèi)用相當(dāng)。目前該術(shù)式存在的問題是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，原因是手術(shù)例數(shù)較少。隨著手術(shù)例數(shù)增加，操作技能逐步提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐步縮短。

胸腔內(nèi)廣泛粘連不是全胸腔鏡手術(shù)的禁忌證。無論粘連程度如何，只要開胸手術(shù)能夠分離，完全胸腔鏡手術(shù)大多也能分離。對(duì)于沒有操作空間的廣泛粘連，首先要造出操作空間。我們的做法是，先手指鈍性分離主孔周邊的粘連，再分離鏡孔周邊的粘連，分離出一定的空間后，雙手的示指(或卵圓鉗)分別插入主孔和鏡孔繼續(xù)進(jìn)行分離，當(dāng)兩示指(或卵圓鉗)在胸腔內(nèi)會(huì)師時(shí)，即打通了主孔與鏡孔之間的通道，接著插入鏡頭，逐步擴(kuò)展兩孔之間的空間范圍，直至與輔孔相通，隨后粘連的分離會(huì)變得較為容易。對(duì)于開胸難以分離的粘連，完全胸腔鏡也難以分離。

對(duì)肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底解剖，分離出靜脈、動(dòng)脈和支氣管后，分別予以絲線結(jié)扎與縫合。對(duì)于發(fā)育不全的肺裂，先打通隧道，手工縫扎不全肺裂。分離肺門時(shí)，電鉤和吸引器的靈活應(yīng)用非常重要，可以避免血管損傷。肺門血管的解剖結(jié)構(gòu)變異是損傷血管引起術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素，掌握肺部血管解剖結(jié)構(gòu)變異情況，可以有效降低胸腔鏡肺癌手術(shù)過程中的意外出血［2］。淋巴結(jié)等較小的標(biāo)本可以放入外科手套中從胸腔取出，肺葉等較大標(biāo)本則需要置入沒有彈性的無菌袋中取出，有彈性的標(biāo)本袋會(huì)使較大標(biāo)本的取出變得困難。標(biāo)本的可壓縮性和皮膚切口的可伸縮性，可以使較大的標(biāo)本通過較小的切口，3.0 cm的腫瘤連同肺葉一起，可以從2.0 cm小孔中完整取出。

全胸腔鏡下行肺癌的肺葉切除術(shù)，其操作是否符合無瘤原則等問題曾經(jīng)引起廣泛爭(zhēng)議［3，4］。在手術(shù)過程中，應(yīng)用以下多重防護(hù)措施:①用腔鏡光纖的無菌保護(hù)套自制成標(biāo)本袋，標(biāo)本切除后，立即置于標(biāo)本袋中;②小孔周圍鋪無菌巾，確保標(biāo)本與小孔周圍胸壁的隔離;③標(biāo)本取出后，撤除無菌巾，術(shù)者更換手套;④手術(shù)結(jié)束前，無菌生理鹽水沖洗胸腔。胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全、有效并且有滿意的遠(yuǎn)期療效［5］。

清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，胸腔鏡可以對(duì)局部結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，能夠觀察到開胸手術(shù)中難以觀察到的細(xì)節(jié);另外，胸腔鏡30°鏡頭可以從不同的角度觀察到胸腔內(nèi)開胸手術(shù)中不易觀察到的狹小角落。我們對(duì)肺癌所屬各區(qū)均進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡手術(shù)不僅用于原發(fā)性肺癌根治術(shù)，而且用于轉(zhuǎn)移性肺癌切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)摘除術(shù)［6，7］。

經(jīng)過一段時(shí)間的完全胸腔鏡動(dòng)物操作訓(xùn)練，熟練掌握鏡下的切割、縫合及腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)后，即能完成完全胸腔鏡下非昂貴耗材的肺葉切除術(shù)。傳統(tǒng)開胸能夠完成的手術(shù)，多數(shù)也能在全胸腔鏡下完成。

1 王 強(qiáng)，肖明第，袁忠祥，等.胸腔鏡主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(11):845－846.

2 Endo S，Tsubochi H，Nakano T，et al.A dangerous venous variation in thoracoscopic right lower lobectomy.Ann Thorac Surg，2009，87(2):9－10.

3 Gharagozloo F，Margolis M，Tempesta B.Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer.Ann Surg，2008，85(6):1880－1885.

4 Whitson BA，D’Cunha J，Andrade RS，et al.Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy:differential impairment of cellular immunity.Ann Thorac Surg，2008，86(6):1744 －1748.

5 Mineo TC.Thoracoscopic approach to lung metastases.Ann Thorac Surg，2008，63(6):511 －516.

6 D’Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy.Thorac Surg Clin，2008，18(3):259 －262.

7 Laisaar T，Vooder T，Umbleja T.Thoracoscopic resection of a solitary pulmonary nodule in patients with a known history of malignancy.Thorac Cardiovasc Surg，2008，56(7):418 －421.