程云閣 肖明第

(上海遠大心胸醫(yī)院心外科，上海 200235)

20世紀90年代以后，外科領(lǐng)域出現(xiàn)了一項全新的外科技術(shù)——腔鏡外科，首先在歐、美、澳及亞洲發(fā)達國家和地區(qū)蓬勃發(fā)展起來，許多新的腔鏡術(shù)式不斷涌現(xiàn)，手術(shù)范圍由最初的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)擴展到肝膽外科乃至整個普外科、婦產(chǎn)科、泌尿科、心胸外科、腹主動脈外科等各個外科領(lǐng)域，并且都取得了輝煌成就。進入21世紀，我國部分心血管外科醫(yī)師在充分學(xué)習(xí)借鑒其他外科領(lǐng)域腔鏡外科技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，將腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用于心血管外科領(lǐng)域，取得了一定的成績。我國的腔鏡心血管外科與國外相比有很大的不同，國外腔鏡心血管外科主要指“達芬奇”等機器人系統(tǒng)的腔鏡外科。因此，我國的腔鏡心血管外科面臨著諸多挑戰(zhàn)，首先是觀念的挑戰(zhàn)，國外不這樣做，我們這樣行嗎?其次是學(xué)習(xí)曲線問題，腔鏡是一個全新的微創(chuàng)外科技術(shù)，外科醫(yī)生需要進行嚴格的較長時間地訓(xùn)練才能掌握，掌握技術(shù)后才能評價其優(yōu)劣。最后是對其發(fā)展前途的困惑，普遍認為腔鏡心血管外科取代不了傳統(tǒng)外科技術(shù)，會被日益成熟的機器人技術(shù)取代。面對挑戰(zhàn)和困惑，我們首先從整個外科、腔鏡外科發(fā)展的普遍規(guī)律認識腔鏡心血管外科的起步、發(fā)展;其次，真正認識理解腔鏡外科，明白需要我們努力的方向;最后，從整個腔鏡外科的發(fā)展來預(yù)見腔鏡心血管外科的發(fā)展，以增強我們的信心和勇氣。

1 腔鏡心血管外科是整個腔鏡外科發(fā)展的必然

1987年法國里昂醫(yī)生Mouret完成了世界上第1例LC，開創(chuàng)了腔鏡外科時代。腹腔鏡外科成為最具活力的領(lǐng)域，短時間內(nèi)各種腔鏡手術(shù)相繼出現(xiàn)［1］，如胃部分切除術(shù)、脾切除、腎上腺切除術(shù)等。隨后，腔鏡外科逐漸應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域:20世紀80年代后期，90年代初期的腹腔鏡婦科、關(guān)節(jié)鏡外科;20世紀90年代后期國內(nèi)外胸外科學(xué)者開始利用胸腔鏡技術(shù)完成肺葉切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、食管癌根治術(shù)，胸腔鏡普通胸外科手術(shù)發(fā)展如火如荼;進入21世紀，到了腔鏡心臟外科時代，就像心臟外科誕生于20世紀50年代，時間上晚于其他外科領(lǐng)域。

從傳統(tǒng)外科發(fā)展至腔鏡外科，各外科領(lǐng)域基本都經(jīng)歷過相同的道路。膽囊切除術(shù)經(jīng)歷過小切口，最后發(fā)展至LC;肺大皰及肺葉切除術(shù)經(jīng)歷過小切口、微小切口也稱胸腔鏡輔助手術(shù)，最后發(fā)展至全胸腔鏡下手術(shù)，入路為胸壁打孔。心臟外科也同樣，經(jīng)歷過或正在經(jīng)歷小切口心臟手術(shù)時代，如胸骨上段或下段小切口即部分胸骨正中徑路，右前外側(cè)切口、右側(cè)腋下垂直小切口完成先天性心臟病手術(shù)、瓣膜手術(shù)以及冠狀動脈旁路移植術(shù)等。20世紀90年代中后期，在小切口手術(shù)基礎(chǔ)上，胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于心臟外科領(lǐng)域，即胸腔鏡輔助窗式切口手術(shù)。21世紀完全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)得以實現(xiàn)，因此，腔鏡心臟外科是整個腔鏡外科發(fā)展的必然。

2 認識理解腔鏡外科

腔鏡外科以傳統(tǒng)外科為基石，是在傳統(tǒng)外科的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，也是傳統(tǒng)外科的延伸和發(fā)揚光大，二者在手術(shù)原則、手術(shù)目的上沒有改變，改變的只有手術(shù)方式。腔鏡外科內(nèi)涵有3條:內(nèi)鏡視野;孔洞式入路;減少手術(shù)入路所帶來的創(chuàng)傷。腔鏡外科最基本的革命是手術(shù)野暴露的一場革命，即擯棄了傳統(tǒng)的經(jīng)切口直視，采用內(nèi)鏡技術(shù)來顯露手術(shù)野。目前，廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡視野是二維的，缺乏立體感，但內(nèi)鏡視野是放大的，放大倍數(shù)可任意調(diào)節(jié)，光照良好，更適用于狹小空間處的暴露，傳統(tǒng)的經(jīng)切口直視暴露困難的部位，如腹部外科的膈頂、盆腔，心臟外科的左房后壁、左房頂?shù)炔课唬瑑?nèi)鏡能夠得到良好的暴露。總之，內(nèi)鏡視野與傳統(tǒng)的經(jīng)切口直視是2種暴露視野方式，不能簡單地講孰優(yōu)孰劣，各有優(yōu)缺點。腔鏡外科手術(shù)入路是孔洞式入路，特點之一是視野暴露與切口大小沒有關(guān)系，與使用的腔鏡有關(guān)，其它孔洞只要手術(shù)器械能夠進入即可，長桿器械可小到4 mm;特點之二是指多個入口:腔鏡孔、左右手器械、助手器械分別經(jīng)不同孔進入，與傳統(tǒng)手術(shù)有很大區(qū)別;特點之三是指孔的構(gòu)成:為避免腔鏡、左右手器械的相互干擾，孔的構(gòu)成以三角形或四邊形為原則。腔鏡外科的最終目的是減少手術(shù)入路所帶來的創(chuàng)傷，在普通外科等領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了不開腹，在胸心外科領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)不開胸，不能理解為傳統(tǒng)手術(shù)不能完成的手術(shù)，腔鏡外科能夠完成了，也不是傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險大的手術(shù)，腔鏡外科手術(shù)就減小了手術(shù)風(fēng)險，其意義不能過分高估。

3 胸腔鏡心血管外科的現(xiàn)狀

隨著傳統(tǒng)心血管外科技術(shù)的普及，微創(chuàng)外科理念的深入，20世紀90年代中后期，在小切口手術(shù)基礎(chǔ)上，胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于心臟外科領(lǐng)域，即胸腔鏡輔助心臟外科手術(shù)，切口從原來8～10 cm，減小到4～7 cm。到了21世紀，完全胸腔鏡下孔洞式入路的心臟外科手術(shù)得以實現(xiàn)。微創(chuàng)外科手術(shù)是漸進的過程，最終目標是無創(chuàng)，傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)展到小切口手術(shù)，到窗式切口手術(shù)再到腔鏡外科手術(shù)(孔洞式入路)。腔鏡手術(shù)也有漸進的過程，以LC為例，從最初的4孔發(fā)展到3孔，到2孔，再發(fā)展至單孔腔鏡手術(shù)，以至于無孔腔鏡手術(shù)(經(jīng)自然腔道手術(shù))。胸壁3孔全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)方法雖然不能說技術(shù)已經(jīng)成熟、已成為標準術(shù)式，但符合腔鏡外科手術(shù)的內(nèi)涵與標準，手術(shù)野為內(nèi)鏡視野，胸腔鏡再不是用來照明，真正發(fā)揮了胸腔鏡的作用;手術(shù)入路為孔洞式，對骨骼及肌肉損傷大大減小，達到了減少創(chuàng)傷的目的。因此，胸壁3孔全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)方法開創(chuàng)了腔鏡心臟外科的新時代。

腔鏡心臟外科已經(jīng)有十余年的歷史，先天性心臟病(先心病)手術(shù)如各種類型房間隔缺損修補術(shù)［2］、室間隔缺損修補術(shù)的技術(shù)已經(jīng)成熟［3］，經(jīng)心房和右心室能夠完成的手術(shù)如三房心矯治術(shù)、部分型房室通道矯治術(shù)等在數(shù)家單位已經(jīng)常規(guī)開展;瓣膜手術(shù)方面:二尖瓣置換及成形手術(shù)［4］，三尖瓣置換及成形手術(shù)已經(jīng)成熟并廣泛開展。主動脈瓣置換及雙瓣置換手術(shù)處在探索階段，或處在胸腔鏡輔助階段。孤立性心房纖顫的外科治療開始于1987年，已經(jīng)成熟被廣泛接受的微創(chuàng)手術(shù)方法為胸腔鏡輔助左右雙側(cè)小切口行雙側(cè)肺靜脈隔離聯(lián)合左心耳切除術(shù)［5］。完全胸腔鏡手術(shù)方法大體上有2種:①左右胸壁各打3孔完成手術(shù)，手術(shù)成功率等同于雙側(cè)小切口;②只在左后胸壁打3孔，經(jīng)左房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宮射頻消融、左心耳切除手術(shù)，此術(shù)式左心房暴露好，消融線路較其他術(shù)式多，成功率高，創(chuàng)傷較其他術(shù)式小，但手術(shù)操作難度大，剛剛開始處于探索階段。胸腔鏡輔助冠狀動脈旁路移植術(shù)已在十余家單位開展;引入機器人技術(shù)后，完全胸腔鏡下孔洞式入路能夠完成單支冠狀動脈旁路移植術(shù)。

完全胸腔鏡下孔洞式入路心血管外科手術(shù)能夠完成的手術(shù)種類還有限，具有一定技術(shù)水平的醫(yī)師數(shù)量還不是很多，還沒有被廣泛接受，也還沒達到廣泛普及的程度，甚至某些術(shù)式還存在爭議，因此，腔鏡心血管外科處在起步階段或者說是胸腔鏡輔助和完全胸腔鏡并存階段。

4 胸腔鏡心血管外科的技術(shù)要求

首先，要認識到腔鏡技術(shù)是一項全新的技術(shù)，基于傳統(tǒng)，又高于傳統(tǒng)，在手術(shù)技術(shù)上也與傳統(tǒng)開放手術(shù)完全不同。腔鏡手術(shù)時，面對二維監(jiān)視器完成三維空間的手術(shù)，初學(xué)者對所顯示的圖像會不適應(yīng)，判斷不準確，操作時出現(xiàn)動作不協(xié)調(diào)、器械不聽指揮等現(xiàn)象。對于我們心臟外科醫(yī)師，腔鏡外科更是一項全新的技術(shù)，因此，我們需要學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)腔鏡外科的基本理論、基本原則，學(xué)習(xí)用內(nèi)窺鏡暴露術(shù)野方法等。各個外科領(lǐng)域的腔鏡外科各有其特點，但有共性，有共同的原則與技術(shù)要求，更為重要的是訓(xùn)練。腔鏡手術(shù)所需求的手眼協(xié)調(diào)能力、三維空間的感知能力必須通過長時間的訓(xùn)練才能逐漸適應(yīng)。腔鏡視野下縫合最為困難，鏡下縫合1針和縫合10針沒有區(qū)別，但縫合100針和縫合10 000針肯定是不一樣的。這就象汽車駕駛員一樣，駕車1年跟駕車10年者，技術(shù)水平肯定是不一樣的。我們在腹腔鏡外科進修學(xué)習(xí)半年后，開始動物實驗，探索胸壁3孔全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)方法，進行到80例動物實驗時，手術(shù)方法基本定形，請科主任蔡振杰教授觀看動物實驗，結(jié)論只是具有可行性。應(yīng)用于臨床，對象是人，可行和應(yīng)該可是兩碼事。再做，90例，不行;120例，還不行;最后做到150例后，才開始臨床應(yīng)用。即便如此，開始階段房間隔缺損修補術(shù)手術(shù)時間4 h左右，還是出現(xiàn)一些并發(fā)癥。10余年后，完成2000余例手術(shù)后的今天，房間隔缺損修補術(shù)的手術(shù)時間可以減少到1～2 h?？傊厍荤R心血管外科需要我們的智慧，需要我們?nèi)ヌ剿鳎枰覀兏冻鰰r間和精力。

5 腔鏡心血管外科的未來

腔鏡外科在各個外科領(lǐng)域的發(fā)展各有其特點，但也有共同特點，就像普遍性與特殊性的關(guān)系一樣。手術(shù)種類從簡單到復(fù)雜，可開展的手術(shù)種類越來越多，能夠開展的單位、醫(yī)生越來越多，逐漸普及推廣，新術(shù)式、新器械、新材料層出不窮，孔洞數(shù)量越來越少，以至于無孔手術(shù)。在發(fā)展過程中，都存在爭論、質(zhì)疑，可以講腔鏡外科是在爭論中發(fā)展的。然而腔鏡心血管外科雖然才剛剛開始，討論其未來是件較困難的事，但可以肯定的是，其發(fā)展離不開整個腔鏡外科發(fā)展的普遍規(guī)律。因此，將目光放在腔鏡外科的歷史，看看我們隔壁手術(shù)間的工作，會給我們啟發(fā)，給我們勇氣?？吹矫谀蛲饪圃谕瓿筛骨荤R腎移植［6］，我們就想胸腔鏡能夠完成心臟移植，首先考慮其價值、意義，覺得不值，再往下思考，人工心臟已經(jīng)研究了幾十年，最新的可小到2～3 cm，如果成熟了，我們外科醫(yī)生要做的是，一端連接左心房，一端連接主動脈，這樣胸腔鏡下安裝人工心臟既是可行的，也是有價值的，也是符合發(fā)展潮流的。大血管手術(shù)對于心血管外科醫(yī)生是挑戰(zhàn)，切口長、創(chuàng)傷大、出血多、時間長，技術(shù)走向成熟的歷史還不長。目前提出胸腔鏡下完成大血管手術(shù)，我們心臟外科醫(yī)生自己都覺得不可行。普外科醫(yī)生在完成腹腔鏡下腹主動脈瘤切除術(shù)［7］，方法有手輔助手術(shù)、腹腔鏡輔助及全腹腔鏡下手術(shù)。腹主動脈瘤向上過膈肌就是胸主動脈瘤，此時我們就會覺得胸腔鏡下大血管手術(shù)也不是不可能的，至少不是科幻。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是經(jīng)身體的自然腔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其操作通道置入操作器材進行手術(shù)。法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)［8］。術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口。任何手術(shù)都是暴露、分離、切開、止血、縫合、打結(jié)六項基本操作的有機結(jié)合，NOTES用軟性內(nèi)鏡暴露術(shù)野，經(jīng)內(nèi)鏡操作通道置入2或3把操作器械，完成上述基本操作。心血管外科沒有超出此范圍，因此，我們有理由設(shè)想胸壁無切口的心臟外科手術(shù)，也可以幻想胸壁無切口的冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

總之，腔鏡心血管外科發(fā)展的特殊規(guī)律離不開整體腔鏡外科發(fā)展的普遍規(guī)律，普通外科有腹腔鏡時代，婦科有腹腔鏡婦科時代，心血管外科也必將有胸腔鏡心血管外科時代。對于我們心血管外科醫(yī)生，其他外科領(lǐng)域的腔鏡技術(shù)有充分的借鑒作用。勿庸置疑，學(xué)科發(fā)展無止境，不以個人的意志為轉(zhuǎn)移，我們能做的是順應(yīng)歷史發(fā)展潮流，與時俱進。

1 王秋生，劉 靜，李恩寬，等.我國普外腹腔鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀.腹部外科，1999，12(1):3 －4.

2 程云閣，俞世強，康云帆，等.電視胸腔鏡心臟手術(shù)58例總結(jié).中國內(nèi)鏡雜志，2003，11:45 －47.

3 程云閣，俞世強，段大為，等.胸腔鏡室間隔缺損修補術(shù)初步經(jīng)驗.嶺南心血管病雜志，2003，2:105 －106.

4 程云閣，王躍軍，顧劍民，等.全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)臨床經(jīng)驗總結(jié).嶺南心血管病雜志，2007，13(5):321 －323.

5 Edgerton JR，Edgerton ZJ，Weaver T，et al.Minimally invasive pulmonary vein isolation and partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial fibrillation.Ann Thorac Surg，2008，86(1):35 －39.

6 殷立平.腹腔鏡切取供腎的新進展.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，2(3):121 －123.

7 Ralf R.Kolvenbach，朱越峰.腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈瘤的現(xiàn)狀與展望.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):35－37.

8 Halim I，Tavakkolizadeh A.NOTES:The next surgical revolution?Int J Surg，2008，6(4):273 －276.