卜淑華

雙相情感障礙由于其發(fā)作嚴(yán)重程度不等，臨床表現(xiàn)各異，可有共病及藥物誘發(fā)轉(zhuǎn)相等問(wèn)題，病程循環(huán)，提示雙相障礙的異質(zhì)性，給臨床診斷帶來(lái)了困難。Dr.Hirschfela［1］介紹了美國(guó)雙相情感障礙10年以上未正確診斷率達(dá)24%，1994年誤診率高達(dá)73%，雙相Ⅰ型障礙終身患病率1%，雙相Ⅱ型障礙和循環(huán)性情感障礙終身患病率為1.6～5.5%，繼發(fā)于其他疾病或藥物誘發(fā)的躁狂和抗抑郁藥物引起的躁狂或輕躁狂的患病率尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。2000年美國(guó)對(duì)雙相障礙所進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三分之一以上的患者在出現(xiàn)癥狀一年內(nèi)曾經(jīng)尋求過(guò)專業(yè)幫助。然而幾乎70%的患者被誤診，最常見(jiàn)的錯(cuò)誤診斷為單相抑郁，焦慮障礙，分裂情感性精神病酒精或物質(zhì)濫用。參加這項(xiàng)調(diào)查的患者中，三分之一在15歲以前首次出現(xiàn)癥狀(27%在15～19歲之間出現(xiàn))，一半以上的患者要等待5年以上才能得到正確的診斷和治療(35%要等待10年以上)處于高發(fā)年齡階段的青少年雙相情感障礙因其表現(xiàn)的不典型性，復(fù)雜性發(fā)生誤診的可能性非常大，本文結(jié)合幾年來(lái)的臨床工作實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)，探討雙相情感障礙因本身的特點(diǎn)而導(dǎo)致的誤診問(wèn)題及正確診斷雙相情感障礙需注意的問(wèn)題。

1 雙相情感障礙本身易誤診的原因，因其臨床表現(xiàn)各異，雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)多樣化

1.1 躁狂與輕躁狂，在躁狂發(fā)作早期即輕躁狂期，患者略有心境高漲，精力和活動(dòng)增多，自覺(jué)精力比平時(shí)充沛，身體上感覺(jué)“良好”此時(shí)保持很好的人際關(guān)系和社會(huì)功能，加之青少年本身具有精力充沛，思維敏捷，活潑好動(dòng)的特點(diǎn)未能引起家長(zhǎng)，同學(xué)和老師的注意，往往早期得不到治療。

1.2 雙相情感障礙抑郁發(fā)作可能與單相抑郁無(wú)法區(qū)分，除與成人臨床表現(xiàn)有相似之外，他們傾向于缺乏主動(dòng)講訴自己的情緒體驗(yàn)可表現(xiàn)為焦慮不安，疑病，孤獨(dú)或離家外出，自傷自殘，或以心慌、胸悶、氣短、胃痛、厭食、遺尿、頭痛、腹痛等軀體不適癥狀表達(dá)不良的情緒。

1.3 雙相障礙混合性發(fā)作在青少年期發(fā)病較高，患者同時(shí)體驗(yàn)到躁狂和抑郁癥狀，心境特別不穩(wěn)定，體驗(yàn)到易興奮或激越，同時(shí)又感覺(jué)到易激惹和壓抑，青少年期的混合發(fā)作往往誤認(rèn)為是情緒控制障礙及教育不良所致壞習(xí)慣等，可有或無(wú)精神病性癥狀，社會(huì)功能受損較重。

1.4 雙相障礙的快速循環(huán)性發(fā)作為心境障礙發(fā)作特別頻繁，一年以內(nèi)有過(guò)4次發(fā)作(躁狂、輕躁狂，混合性或抑郁發(fā)作的任何幾種)，有資料顯示在所有雙相情感障礙患者中快速循環(huán)型約占15% ～20%［2］，這種類型的患者女性為男性的兩倍，有明顯的家族聚集性，與藥物治療及環(huán)境的關(guān)系密切。也有資料介紹快速循環(huán)型可能與甲狀腺功能低下有關(guān)。極快速循環(huán)可以48 h為一循環(huán)，兩相間無(wú)明顯的間歇期，被看做是雙相障礙中的惡性病程形式，臨床上終止其循環(huán)頗為棘手。

1.5 雙相情感障礙的精神病性癥狀，夸大妄想是躁狂的特征性癥狀，在躁狂患者中相當(dāng)多見(jiàn)(終生發(fā)生率地47%)，其他與心境不和諧的精神病性癥狀不常見(jiàn)(被害妄想或妄想狂28%)幻聽(tīng)(18%)schreider一級(jí)癥狀18%［3］有證據(jù)表明在較嚴(yán)重的躁狂患者中，精神病性癥狀較重，而且這些癥狀出現(xiàn)得較早，有些研究提示存在精神病性癥狀(特別是有心境不和諧特征者)預(yù)示結(jié)局欠佳，但也有相反的證據(jù)。

1.6 環(huán)性心境障礙，由于《中國(guó)精神疾病與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版與世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類接軌，在雙相Ⅱ型分類及臨床表現(xiàn)形式相同，以往曾將其歸于人格障礙。有學(xué)者認(rèn)為［4］抑郁患者由單相到雙相之間;從伴有雙相障礙陽(yáng)性家族史;病前為情感旺盛性氣質(zhì);抗抑郁劑導(dǎo)致轉(zhuǎn)相關(guān);環(huán)性心境障礙、輕躁狂發(fā)作、躁狂發(fā)作，形成一個(gè)由弱到強(qiáng)的連續(xù)譜，統(tǒng)稱為“雙相譜系障礙”，強(qiáng)調(diào)患者只要有上述6項(xiàng)中的任意1項(xiàng)，就可診斷為雙相障礙抑郁，但這些觀點(diǎn)尚未獲公認(rèn)。由于伴有情感旺盛氣質(zhì)或環(huán)性氣質(zhì)的抑郁患者很容易自然轉(zhuǎn)相或在接受抗抑郁劑治療后轉(zhuǎn)相，所以有人主張將其視為雙相抑郁。雙相患者中腦邊緣性人格障礙的共患率較單相患者高，對(duì)于病前性格為旺盛氣質(zhì)，家族史陽(yáng)性，邊緣人格障礙的抑郁患者應(yīng)注意雙相障礙的可能性。

1.7 雙相障礙合并或與其他類精神疾病共病即所謂的共病現(xiàn)象。根據(jù)我們自己的經(jīng)驗(yàn)，與雙相情感障礙共病在青少期比較常見(jiàn)的有焦慮障礙，強(qiáng)迫障礙，進(jìn)食障礙，單純恐怖癥，社交恐怖癥，注意缺陷與多動(dòng)障礙、分離(轉(zhuǎn)換)障礙，品行障礙等。由于青少年期的雙相情感障礙有如此之多的共病，共病率高達(dá)40%，使情感癥狀被掩蓋導(dǎo)致情感障礙被誤診或漏診。

2 正確診斷青少年雙相障礙應(yīng)注意的問(wèn)題

2.1 目前我國(guó)無(wú)兒童青少年期情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將成人情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于兒童等青少年對(duì)診斷的準(zhǔn)確性存在局限。應(yīng)該注意到其臨床現(xiàn)象學(xué)特征中存在一些與年齡相關(guān)的癥狀特點(diǎn)。如很少講訴其情緒體驗(yàn)，精神癥狀更多地表現(xiàn)為行為障礙，如活動(dòng)過(guò)多，破壞和攻擊行為，發(fā)脾氣、孤獨(dú)、離家出走，學(xué)校恐怖、自傷、自殘甚至自殺。憂郁癥狀發(fā)作時(shí)講訴心慌、氣短、厭食、嘔吐、遺尿、頭痛、腹痛等軀體不適，不要把一些不典型的情感障礙排除在情感障礙的現(xiàn)象學(xué)之外，而要根據(jù)他存在的基本特征來(lái)做出判斷。

2.2 對(duì)于存在共病的雙相情感障礙，在臨床中往往促使患者就診的是共病的癥狀而非情感癥狀，精神科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真尋找雙相障礙的特征性表現(xiàn)，縱橫病程。這類患者因共病障礙的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致他們的情感體驗(yàn)不深而對(duì)共病癥狀顯得很關(guān)注。還應(yīng)注意青少年情感障礙常常由于誤診，誤治而長(zhǎng)期處于社會(huì)功能受損狀態(tài)，如抗抑郁劑誘發(fā)轉(zhuǎn)躁而導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作。抗精神病藥物的副反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的“陰性”癥狀，酷似精神分裂癥，從而形成誤診誤治的惡性循環(huán)。

臨床精神科醫(yī)師一定要注意青少年雙相情感障礙的臨床癥狀不典型性，病程反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性，準(zhǔn)確靈活用診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少雙相情感障礙的誤診。

［1］ Hiriskfeud R keck PE Karcher.dovble-cl Screening for bipolar disoraer in the commnify.J ckin psyckiafry 2003 64 53-9.

［2］ 中國(guó)雙相障礙防治(試行)，2003，8(23).

［3］ 劉鐵榜，等.重視從抑郁障礙中識(shí)別雙相抑郁.中華精神科雜志，2004，5:69-70.

［4］ 沈漁邨主編.精神病學(xué).第4版.北京人民衛(wèi)生出版社，2002.