胡香云 籍虹

百草枯又名對草快、克無蹤，化學(xué)名稱1，1-二甲基-4，4'聯(lián)吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，商用多為20%的墨綠色溶液。在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍，是一種全球廣泛使用的有機雜環(huán)類除草劑，對人畜具有較強毒性，臨床上較常見因誤服或自服百草枯中毒的患者。百草枯屬聯(lián)吡啶類化合物，有二氯化物、雙硫酸甲酯鹽兩種?？山?jīng)消化道和呼吸道吸收，不易經(jīng)完整的皮膚吸收，易經(jīng)受損的皮膚吸收。主要經(jīng)消化道吸收引起中毒，這類除草劑在吞服一定數(shù)量后伴多臟器功能衰竭，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。百草枯中毒致死劑量小，無特殊解毒劑，故臨床病死率高，為了減少百草枯中毒患者的病死率，我院對百草枯中毒患者(口服百草枯＞20 ml)采取積極的綜合治療與護理措施取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU與2004年1月至2009年5月共收治百草枯中毒50例，均有明顯口服百草枯吹塑，服藥量20～150 ml，其中男23例，女27例，年齡16～63歲，服毒至救診時間1～10 h。

1.2 臨床特點 ①攝入除莠劑，可引起舌、口及咽部燒灼感，發(fā)生食管炎和胃炎，致嘔吐和腹痛。②肺功能主要表現(xiàn)為一氧化碳彌散障礙、中等度氣道阻塞和(或)限制性通氣異常。心、肝及腎上腺中毒可引起相應(yīng)的癥狀和體征。③呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。胸部X線表現(xiàn):最初呈散在的細斑點狀陰影，以下肺液較多。迅速進展，病灶融合呈嚴重的肺水腫樣形態(tài)。④藥物從腎臟排泄可損害腎小管，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)。

患者服毒后立即出現(xiàn)惡心、嘔吐、復(fù)瀉等消化道癥狀，多在1～2 d出現(xiàn)，口腔、咽部黏膜的灼痛糜爛，甚至潰瘍，3～7 d出現(xiàn)腎功能的變化，伴有心、肝、肺等多個器官受損的癥狀，血生化，心電圖異常，部分吳暴發(fā)型，表現(xiàn)為1～3 d內(nèi)出現(xiàn)少尿，繼而循環(huán)衰竭，及多器官功能衰竭死亡。

1.3 治療原則及方法 ①減少毒物的吸收，和促進其排泄，盡快給予洗胃導(dǎo)瀉，應(yīng)用吸附劑30B漂白土150 ml胃管注入，每2 h1次直至從烘便中見到漂白土或糞便的墨綠色消失。血液透析治療并予以補液加快毒物排泄。②早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺以促進炎癥緩解和減少炎性細胞浸潤。③應(yīng)用保護胃黏膜，保肝、營養(yǎng)心肌的藥物。④隨時檢查肝腎功能，心肌酶，血清及尿百草枯濃度。

2 結(jié)果

本組存活26例，2個月時隨訪無不適癥狀，6個月隨訪時出現(xiàn)股骨頭壞死1例，白內(nèi)障1例，死亡24例，其中19例死于院內(nèi)，死亡原因為呼吸窘迫綜合征，呼吸循環(huán)功能衰竭，5例遵照家屬意愿終止治療回家后死亡。

3 護理

3.1 減少毒物吸收 ①洗胃吸附與導(dǎo)瀉，早期的洗胃、導(dǎo)瀉是清除胃腸道毒物，減少毒物吸收減輕中毒癥狀的有效手段。經(jīng)觀察本組病例洗胃及導(dǎo)瀉的遲早與患者的預(yù)后有直接關(guān)系。存活患者洗胃時間在4 h內(nèi)，死亡患者在6 h，存活患者導(dǎo)瀉有效出現(xiàn)在住院后8～14 h，死亡時間出現(xiàn)在12～24 h，百草枯對皮膚黏膜有較強的腐蝕性，為避免胃內(nèi)百草枯反流時再次接觸食管、咽喉、口腔而加重黏膜的損傷，洗胃時不主張催吐，插管時動作輕柔，避免出血或穿孔。洗胃時患者取左側(cè)臥位，首次量100 ml以后每4 h 1次，量500 ml，持續(xù)36～48 h，嚴密觀察生命體征的變化和洗胃液的顏色變化，保持灌注量和出量一致，直洗出液灌清無綠色及混濁情況，無刺激性氣味，洗胃完畢胃管內(nèi)注入30%漂白100 ml，繼用20%甘露醇100 ml導(dǎo)瀉，以后每隔4 h反復(fù)進行，吸咐與導(dǎo)瀉至患者排出大量漂白土樣便。

3.2 皮膚清潔 完整的皮膚對百草枯有屏障作用，皮膚被百草枯濃溶液污染后要注意每天護理刺激/損傷病變(因灼熱感和化學(xué)性燒傷1～3 d內(nèi)可以加重)對有可疑的全身中毒表現(xiàn)者，要測定尿中的百草枯，以排出身體吸收的可能，患者在服毒和嘔吐的過程中均可使皮膚受染，患者在住院后合部應(yīng)用肥皂水徹底清洗受染皮膚。

3.3 病情觀察 ①意識狀態(tài):死亡24例出現(xiàn)了不同程度的意識障礙，如昏迷這、譫妄等。②呼吸:包括呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，血氧飽和度，動脈血氧分壓的變化。死亡組24例均了嚴重的呼吸困難，伴有譫妄及血氧分壓降至60 mm Hg以下。③消化道出血，哎血和黑便是消化道出血的主要表現(xiàn)，患者發(fā)生嘔吐時避免誤吸，迅速去除污物。④肝腎功能監(jiān)測，在據(jù)理過程中注意觀察患者腹脹，黃疸的動態(tài)變化，避免使用對肝臟有刺激的藥物，定期復(fù)查肝功，注意觀察尿量顏色。⑤生命體征監(jiān)測，嚴密觀察患者意識，體溫、心率、心律、血壓、血氧的變化。

3.4 保護呼吸道通暢 肺臟是百草枯中毒的主要鞍器官，早期肺部損傷表現(xiàn)為呼吸衰竭，以后發(fā)展為肺纖維化。在護理中要保持呼吸道通暢，教會患者有效咳嗽，積極進行肺功能鍛煉。

3.5 口腔護理 徹底清除口腔內(nèi)毒物，早晚用生理鹽水棉球清潔口腔，用漱口液漱口3次/d，注意觀察口腔黏膜、舌苔的變化。

3.6 飲食護理 患者住院后需禁食24～48 h，至導(dǎo)瀉結(jié)束，未出現(xiàn)胃腸功能紊亂及消化道出血方可進食。第1周飲食避免過熱，易進米湯等流質(zhì)飲食，以后視病情給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，少食多餐，避免刺激性及粗糙食物。

3.7 藥物不良反應(yīng)的觀察 本組患者全部早期足量激素和免疫制劑，注意有無血糖升高，血鉀降低，機體抵抗力降低，及精神改變，多詢問患者主訴及時給予對癥處理。

3.8 心理護理 百草枯患者多因家庭糾紛而服毒，故患者的心理問題一方面來自中毒前，一方面來自中毒后因藥物損害造成的痛苦。護理中我們要向患者傳遞理解，同情，多為患者講解中毒方面先進的醫(yī)學(xué)知識及救治方法，以增加患者對救治的信心，主動關(guān)心體貼患者，了解其內(nèi)心情感需求，爭取家庭、社會的支持，用親情溫暖患者，使其珍惜生命，積極配合治療。

小結(jié):本文對50例百草枯中毒患者的臨床資料與護理措施進行了回顧性分析總結(jié)。認為組織的損傷最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，肺、肝、腎、損傷最常見。治療護理措施是盡早洗胃，導(dǎo)瀉，血液透析，以增加毒物的排泄，加強重要臟器的保護和基礎(chǔ)護理，積極防治并發(fā)癥，可減少病死率。