侯雪舞

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)和對心臟血流動力學(xué)認識的不斷深入，改良全腔靜脈肺動脈連接術(shù)已成為目前單心室矯治以三尖瓣閉鎖等為代表的復(fù)雜先天性心臟病的經(jīng)典手術(shù)。從2011年5月至2012年3月我院采用改良全腔靜脈肺動脈連接術(shù)治療復(fù)雜先心病行手術(shù)共6例。我們逐步總結(jié)并形成了改良全腔靜脈肺動脈連接術(shù)的護理常規(guī)，取得了滿意的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男3例，女3例，年齡4～12歲，術(shù)前診斷:單心室1例，三尖瓣閉鎖2例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位2例，右室雙出口1例。所有病例均因解剖原因或者合并畸形無法行解剖矯治而選擇改良Fontan生理矯治手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻常溫，半量肝素化，腔靜脈-右心房轉(zhuǎn)流，非體外循環(huán)下施行，應(yīng)用心外管道作全腔靜脈肺動脈連接術(shù)(改良Fontan手術(shù))。

2 結(jié)果

全組患者均順利康復(fù)出院，無圍手術(shù)期心率失常、低心排及低氧血癥發(fā)生。5例出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，均行胸腔閉式引流5 d～15 d。未發(fā)生護理相關(guān)并發(fā)癥。

3 術(shù)后護理

3.1 容量控制 全腔肺動脈連接術(shù)后患者由于失去了右心泵的功能，全身的靜脈血靠自身的循環(huán)回流入肺動脈，靜脈系統(tǒng)血管普遍擴張且大量的液體滲出至組織間隙當中?；颊叩娜萘恳蕾囆院軓姡挥斜３州^高的中心靜脈壓力才能保證有效的肺動脈灌注和左心循環(huán)血量［1］。因此，術(shù)后患者應(yīng)補充充足的全血以及血漿、白蛋白等膠體成分以維持必要的血容量和中心靜脈壓(CVP)。一般將CVP維持在14～20 mmH2O左右，但血球壓積(HTC)達到35% ～40%即可，否則血液黏稠度增加會增加血流阻力，影響心排量。對于血容量的控制重點體現(xiàn)在對患者血壓及CVP的檢測上，并根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整補液量的速度，維持血壓及CVP的相對穩(wěn)定。

3.2 體位護理 為促進腔靜脈血回流，增加肺血，促進氧合和維持有效循環(huán)血量，我們術(shù)后2～4 d患者均取“V”字型體位［2］，即患者上半身抬高 40°～ 45°，下半身抬高 30°～ 35°。待生命體征穩(wěn)定后恢復(fù)半臥位或平臥位，同時該體位亦利于胸管引流。

3.3 鎮(zhèn)靜及其他藥物的應(yīng)用 患者術(shù)后煩躁、呼吸對抗可引起肺血管收縮，肺動脈壓力急劇上升，加之術(shù)后右心泵功能的喪失，導(dǎo)致肺有效循環(huán)血量銳減，引起嚴重的低氧血癥和低心排綜合征，嚴重者可危及生命。因而術(shù)后適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌松劑，保持患者安靜對患者圍手術(shù)期的安全顯得十分重要。我們一般選用注射泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑。避免使用能引起肺血管收縮的藥物，如嗎啡等［4］。近年來隨著對肺動脈高壓靶向治療研究的進展以及在先心病伴肺動脈高壓患者術(shù)后護理經(jīng)驗的積累。術(shù)后除常規(guī)應(yīng)用硝普鈉以擴張肺血管、降低肺血管阻力以外，我們將肺動脈高壓靶向治療藥物西地那非等應(yīng)用到改良Fontan術(shù)后患者。

3.4 呼吸機的設(shè)置和血氣監(jiān)測 術(shù)后常規(guī)呼吸機輔助呼吸，多采用同步指令(SIMV)、低潮氣量、高頻通氣呼吸模［5］，維持pH7.5左右、PaCO220～25 mm Hg，以擴張肺血管進一步降低肺血管阻力，SaO2維持在90%以上即可。因呼氣末正壓呼吸(PEEP)增加胸腔壓力，影響靜脈血向心回流，降低心排出量［1］，故呼吸機使用期間，一般不設(shè)立正壓呼吸，維持氣道壓＜2.45 kPa［3］。呼吸機使用期間定時監(jiān)測動脈血氣，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心律、心率、血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心律失常的多種因素，如:缺氧、酸中毒、發(fā)熱、疼痛、低血容量、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、過度強心刺激及心包填塞等，及早糾正。

3.5 氣管插管的選擇與護理 成人或大齡兒童采用口腔插管，小兒采用鼻腔插管，妥善固定，避免過深、過淺或滑出，每班精確記錄插管深度。呼吸道的管理上我們采用常規(guī)的的護理方式，即充分吸痰，保持呼吸道通暢，注意動作輕柔，每次時間不超過15 s，吸痰前、后給純氧呼吸1～3 min，以免造成缺氧等。同時，呼吸機使用期間和氣管插管拔除后進行必要的胸部體療，幫助患者翻身、拍背、咳痰及深呼吸運動，一般每3～4 h 1次，切勿過頻過劇。符合拔管指征后及時拔除氣管插管，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

3.6 拔管后的護理 患者拔管后采用面罩吸氧，定時霧化并做肺部體療，協(xié)助排痰。Fontan患者大都是兒童，治療和護理上缺乏配合的主動性，加之術(shù)后道口的疼痛影響患者有效的咳嗽排痰。我們采用壓迫刺激咽喉深部使患者產(chǎn)生咳嗽反射和吸痰管吸痰相結(jié)合的方法有效的解決了患者術(shù)后呼吸道通暢的問題。

3.7 術(shù)后引流管的護理 胸腔積液是Fontan術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后胸腔引流量較多，持續(xù)時間較長，大量的胸腔積液又進一步加重對呼吸和循環(huán)的影響，部分患者出現(xiàn)頭面部及下肢軟組織水腫，與術(shù)后靜脈壓力增高，淋巴回流受阻有關(guān)［1］。術(shù)中除了常規(guī)放置縱隔、心包引流管以外，我們同時預(yù)防性放置右側(cè)胸腔引流管并連接一次性胸腔閉式引流瓶。術(shù)后行持續(xù)低負壓吸引，觀察引流瓶水柱波動情況，確保胸管引流通暢;觀察胸液量、性質(zhì)、顏色等，并作記錄，每8、16、24 h總結(jié)1次，如引流液顏色和量的異常應(yīng)考慮乳糜胸的可能并及時通報醫(yī)生盡早處理。延長胸腔引流管拔管時間，其中6例于拔管后2～5 d又出現(xiàn)胸腔積液，2例伴有雙下肢輕度水腫，經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及營養(yǎng)支持治療后痊愈。

4 結(jié)論

改良Fontan術(shù)作為單心室矯治復(fù)雜先心病是一種生理性矯治手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后病情變化迅速、多樣，術(shù)后的護理亦不同于一般心臟手術(shù)。本組結(jié)果表明:采取正確體位和維持較高的中心靜脈壓、膠體滲透壓及應(yīng)用擴血管藥物降低肺血管阻力，是維持有效肺循環(huán)的重要措施;合理的應(yīng)用呼吸機及良好的呼吸道管理是術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié);及時糾正低氧血癥、心律失常、低心排，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵。

［1］ 蘇肇伉，徐志偉，丁文祥，等.改良Fontan手術(shù)在小兒先天性心臟病中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，1991，7(2):65.

［2］ 汪曾煒，費誠鑒，朱洪玉，等.改良Fontan手術(shù)臨床應(yīng)用63例.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):11.

［3］ 蘇肇伉，徐志偉，丁文祥，等.改良Fontan手術(shù)在小兒先天性心臟病中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，1991，7(2):65.

［4］ 顧愷時.胸心外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:70-74，199.

［5］ 顧雁，王校民，劉彤.改良方坦手術(shù)術(shù)后危險因素分析及護理對策.南方護理學(xué)報，2002，10(5):37-38.

［6］ 李友金.全腔靜脈肺動脈連接手術(shù)治療復(fù)雜先心病.中國胸心血管外科雜志，2007，10(5):385.