趙發(fā)輝 周元平

急性腦梗死(acute cerebral infraction，ACI)發(fā)病突然，后果嚴(yán)重，需要高度重視。溶栓治療過程采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，可以搶救缺血腦組織，降低腦功能損傷，提高患者生存率。依達(dá)拉奉作為最新的自由基清除劑和抗氧化劑，能夠降低腦缺血再灌注損傷，保護(hù)患者的神經(jīng)功能。本文重在研究二者合用對(duì)ACI的治療效果。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選擇我院2009年5月至2011年5月住院治療的62例腦梗死患者，經(jīng)顱腦CT確診與1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合。將患者隨機(jī)平均分為治療組和對(duì)照組。治療組:男17例，女14例，年齡58～73歲，平均年齡66歲，平均初始ESS評(píng)分為(37.36±4.26)分;前循環(huán)梗死12例，部分前循環(huán)梗死19例;伴高血壓15例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性支氣管炎4例。對(duì)照組:男16例，女15例;年齡59～76歲，平均年齡67歲，平均初始ESS評(píng)分為36.84±6.49;前循環(huán)梗死13例，部分前循環(huán)梗死18例;伴高血壓14例，糖尿病10例，冠心病5例，慢性支氣管炎7例。兩組患者在性別、年齡、平均初始ESS﹑伴發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 實(shí)施溶栓要求 發(fā)病時(shí)間不超過6 h;CT診斷未發(fā)現(xiàn)腦出血;患者意識(shí)相對(duì)清醒;癱瘓肢體肌力≤Ⅲ級(jí);血壓保持在24/14 kPa;年齡低于70歲;患者或家屬同意手術(shù)。

1.3 否定溶栓標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血或有出血傾向;近期出現(xiàn)腦梗或心肌梗死發(fā)病情況;已經(jīng)應(yīng)用抗凝劑;患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形;患者心、肝、腎功能低下;血小板不足100×109/L;孕婦及不合作者。

1.4 方法 同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，取0.7～0.9 mg/kg rt-PA，先行1 min靜脈推注1/10劑量，剩余部分在隨后1 h持續(xù)靜脈泵入。溶栓過程中治療組采取靜脈滴注依達(dá)拉奉30 mg，早晚各一次，時(shí)間為兩周。其他措施如降顱壓、腦保護(hù)劑使用、康復(fù)治療不變。分別在24 h、7 d時(shí)對(duì)患者凝血水平、肝腎功能、顱腦CT進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 藥物療效評(píng)定:

1.5.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分與療效評(píng)定 兩組患者均于治療前、治療后24 h、14 d、21 d由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)雙盲評(píng)分法各按ESS評(píng)分1次，3個(gè)月時(shí)進(jìn)行日常生活能力指數(shù)(BI)評(píng)定。療效分為∶臨床治愈∶ESS評(píng)分＞96分，BI為100分，可正常上班或參加勞動(dòng)者;顯效∶ESS評(píng)分＞85分，BI＞90分，生活可以自理者;有效∶ESS評(píng)分＞50分，BI＞70分，治療后病情有明顯進(jìn)步者;無效∶ESS評(píng)分＜50分，BI＜70分，治療后病情無明顯改善或惡化者;

1.5.2 治療后24 h、7 d復(fù)查頭顱CT來判斷腦內(nèi)有無出血;

1.5.3 治療前、治療后24 h和7 d的凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FG)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用PSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ESS評(píng)分比較 治療后24 h的ESS評(píng)分，治療組和對(duì)照組無明顯差別。治療后14 d、21 d，治療組ESS評(píng)分優(yōu)于單用rt-PA組(P＜0.05)。

2.2 總有效率 治療組總有效率為85.2%，對(duì)照組為60.4%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 凝血功能對(duì)比比較治療組和對(duì)照組在治療前和治療后1 d和7 d的 PT、APTT、FG、Plt，差異性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 不良反應(yīng)比較 治療組發(fā)生顱內(nèi)出血2例，均為出血性腦梗死，死亡1例。對(duì)照組發(fā)生腦出血3例，其中腦實(shí)質(zhì)出血2例，出血性腦梗死1例，死亡3例。4例死亡患者均為大面積腦梗死，其中兩例年齡為75歲。兩組均無因過敏、休克和肝腎功能損傷而停藥。不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ACI容易造成患者致死、致殘，需在發(fā)病時(shí)對(duì)患者缺血腦組織的血流灌注進(jìn)行改善，避免再灌注損害。溶栓治療必須迅速有效，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及早復(fù)原缺血腦組織的供血通道，避免缺血腦組織壞死，最大程度的保護(hù)腦功能。腦梗死研究表明，患者發(fā)病需在3 h內(nèi)采取0.9 mg/kg劑量的rt-PA溶栓治療。溶栓時(shí)間的控制要根據(jù)缺血半暗帶的變化，在腦組織從缺血半暗帶發(fā)展至不可逆的缺血壞死這一過程中，多種因素共同影響，需根據(jù)MRI或多普勒超聲檢查選擇性的調(diào)整溶栓時(shí)間。不同患者的具體情況也是溶栓治療需要考慮的因素，需通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腃T或MR篩選，適當(dāng)輔以神經(jīng)保護(hù)劑，拉長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗(3～6 h)，提高安全性。

對(duì)ACI患者進(jìn)行缺血再灌注過程中，出現(xiàn)過多的氧自由基、興奮性神經(jīng)介質(zhì)、炎性介質(zhì)，這些產(chǎn)物會(huì)造成缺血再灌注損傷。其中自由基可以對(duì)體內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸起到過氧化作用，對(duì)不飽和脂肪酸的氧化會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜造成損傷，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞腫脹和死亡，甚至能夠誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡造成繼發(fā)性腦損傷。所以必須及時(shí)使用依達(dá)拉奉，該藥物具有清除自由基、抗氧化等作用，分子量小，親脂性強(qiáng)，血腦屏障的通透性高于60%。依達(dá)拉奉的作用原理是對(duì)腦缺血后產(chǎn)生的毒性自由基進(jìn)行清除，避免自由基氧化多聚不飽和脂肪酸，對(duì)細(xì)胞磷脂膜造成損傷;對(duì)黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性起到抑制作用，促進(jìn)生成前列環(huán)素;抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制腦內(nèi)花生四烯酸代謝系統(tǒng)激活所引起的腦水腫和腦組織損傷;減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成，縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;還能防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

本組對(duì)ACI患者溶栓治療同時(shí)輔以依達(dá)拉奉，24 h后兩組結(jié)果無顯著差異，隨后在14 d、21 d分別對(duì)ESS、BI進(jìn)行對(duì)比，治療組總有效率(85.2%)，對(duì)照組(60.4%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)ACI患者的早期溶栓治療采用依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA，一方面可以第一時(shí)間修復(fù)缺血腦組織灌注，另一方面可以降低自由基造成的再灌注腦損傷，較好的保護(hù)患者的神經(jīng)功能。治療后對(duì)患者CT檢查，5例患者由于大面積腦梗死死亡，其中治療組1例，對(duì)照組4例，高齡患者(年齡＞70)3例。其他檢查如再出血、凝血功能，治療組和對(duì)照組結(jié)果無顯著差異?；颊咧委熀缶闯霈F(xiàn)肝腎功能降低、過敏及休克等藥物不良反應(yīng)。由此，依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA治療ACI快速、安全，對(duì)患者預(yù)后有積極作用。

［1］ 邢海波，李剛.依達(dá)拉奉多器官保護(hù)作用及其機(jī)制的研究新進(jìn)展.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，(05).