池俊忠

肩鎖關(guān)節(jié)脫位較少見，特別是半脫位，常易漏診，貽誤治療。X線肩部投照方法對(duì)本病的影像診斷極其重要?，F(xiàn)對(duì)我院近3年多來有完整資料的22例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的攝片方法及X線表現(xiàn)進(jìn)行分析，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少或避免漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例中，男16例，女6例，年齡26～53歲，平均40.3歲，右側(cè)13例，左側(cè)8例。半脫位14例，全脫位8例，臨床上22例均有外傷，肩鎖關(guān)節(jié)部位有壓痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 肩部前后臥位X線片 患者為仰臥，掌心向上，中心線對(duì)準(zhǔn)肩胛盂上方垂直投照，本組病例均拍了該體位片。

1.2.2 肩部前后立位X線片 患者站立，掌心向前，前臂盡量下垂，中心線對(duì)準(zhǔn)肩胛盂上方水平投照，本組中15例拍了該體位片。

1.2.3 肩部應(yīng)力X線片 患者站立，掌心向前，雙臂下垂，手提水桶(5 kg)，分別攝取雙側(cè)肩部前后位片，本組中8例拍了應(yīng)力X線片。

2 結(jié)果

22例患者中，首次(臥位)攝片7例診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，12例疑似脫位，3例肩鎖關(guān)節(jié)表現(xiàn)為正常;15例立位攝片患者中7例肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于5mm，明顯寬于臥位片而診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位;8例應(yīng)力X線片中患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙及喙鎖間距明顯寬于健側(cè)，具體X線表現(xiàn)為:

2.1 肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬 正常成人肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度在5mm以內(nèi)［1、2］，本組病例臥位片中7例關(guān)節(jié)間隙在6～10mm，12例關(guān)節(jié)間隙在4～6mm，3例關(guān)節(jié)間隙小于3mm;立位片中7例間隙在6～7mm之間，8例應(yīng)力X線片中，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙較健側(cè)寬3～5mm。

2.2 鎖骨肩峰端向上移位 正常鎖骨肩峰端上、下緣與肩峰在同一水平線上，呈光滑的弧形，應(yīng)力位兩者結(jié)構(gòu)無變化。肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)鎖骨肩峰端向上移位，明顯翹起，應(yīng)力位上移更明顯。

2.3 喙鎖間距較健側(cè)增寬 本組8例應(yīng)力位中患側(cè)較健側(cè)寬3～4mm。

2.4 肩鎖關(guān)節(jié)部位軟組織腫脹 為本病的間接征象。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰和鎖骨端關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑膜及纖維關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，該關(guān)節(jié)在功能上屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過度牽引肩關(guān)節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下錯(cuò)位，而引起脫位。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上傳統(tǒng)采用Tossy的分型法［3］，這種分類方法突出影像學(xué)特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。分3型:①Ⅰ型:肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位。②Ⅱ型:肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應(yīng)力X線上鎖骨外端直徑的一半上翹突出超過肩峰。③Ⅲ型:肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)“鋼琴鍵樣”體征［4］，X線顯示鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。其中Ⅱ型為半脫位，喙鎖韌帶仍保持完整，鎖骨肩峰端由于喙鎖韌帶的限制作用僅有輕度向上移位。

臨床體征有肩鎖關(guān)節(jié)部位組織腫脹、壓痛、鎖骨肩峰端較健側(cè)高，可觸及高低不平關(guān)節(jié)，用力按壓有彈性感，可前后移動(dòng)［4］。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷臨床主要依靠X線檢查，正確診斷肩鎖關(guān)節(jié)脫位首先要掌握肩鎖關(guān)節(jié)正常X線解剖，正常成人肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度在5mm以內(nèi)［1、2］，鎖骨肩峰端上下緣在同一水平線上，兩者呈光滑弧線，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位時(shí)，可見鎖骨外端明顯向上翹起，肩峰端下移，關(guān)節(jié)間隙增大，診斷不難。半脫位時(shí)鎖骨外端向上移位不明顯，僅表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)間隙稍增寬，對(duì)脫位診斷困難時(shí)，讓患者雙手提重物，攝取雙側(cè)肩關(guān)節(jié)片進(jìn)行對(duì)照，即可發(fā)現(xiàn)患側(cè)鎖骨外端較健側(cè)抬高，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，肩峰相對(duì)下移，喙鎖間距較健側(cè)增寬。其次X線投照方法至關(guān)重要，常規(guī)臥位投照漏診率較高，立位前臂盡量下垂片對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)顯示較好。肩關(guān)節(jié)應(yīng)力位對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位可提供更多及更可靠的診斷信息，同時(shí)攝取雙側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)力位片，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)間隙、鎖骨上抬及喙鎖間距增寬顯示更明顯，雙側(cè)對(duì)照使診斷更明確。

4 結(jié)論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臥位和立位下X線表現(xiàn)存在明顯差異，由于重力影響，立位X線片及應(yīng)力X線片明顯提高了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的檢出率。

［1］戴克戎編.肩部外科學(xué).第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986:210.

［2］李景學(xué)，孫鼎元.骨關(guān)節(jié) X線診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1993:182.

［3］胡振民.實(shí)用創(chuàng)傷影像診斷學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999:125.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:534-535.