王昌合 王成元 張傳驤

老年高危患者經(jīng)尿道前列腺電切手術(TURP)具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快等優(yōu)點。但老年人(≥80歲)由于其生理因素以及嚴重的合并癥、心血管調節(jié)功能差，因此應盡可能選擇對生理功能干擾小、安全范圍廣、效果確切的麻醉方法和藥物。2010年10月至2012年3月，我們對80歲以上老年患者50例在腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下行前列腺電切術，取得了滿意的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例，老年患者(≥80歲)，ASAⅡ或Ⅲ級，無嚴重心肺疾病患者，年齡80～92歲，體重47～80 kg，其中心房顫動3例，糖尿病4例，輕、中度高血壓患者16例，患者均經(jīng)內科常規(guī)治療，使患者生理指標達到手術適應范圍后再行手術。

1.2 麻醉方法 患者禁食禁水，術前均不用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2，常規(guī)持續(xù)低流量面罩吸氧，開放上肢靜脈，在麻醉前30min內輸入復方乳酸鈉300～500ml。取右側臥位，頭略高15°～20°，于L3～L4椎間隙常規(guī)硬膜外穿刺。穿刺確認成功后，采用針內針法，用25 g腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1.5ml+25%葡萄糖注射液0.5ml，注藥時間20～30 s，拔除腰穿刺針再向頭側置入導管3 cm，平臥后調整麻醉平面，嚴格控制在T8以下。所有患者均未給予鎮(zhèn)靜藥;術中常規(guī)面罩吸氧，麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基礎值的30%時，給予麻黃堿5～15 mg靜脈推注;若HR慢于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，術中除輸注平衡液外，根據(jù)出血多少輸注膠體及血液，術畢酌情給予呋塞米10～20 mg。

1.3 監(jiān)測指標 ①以患者進入手術室安靜后的Bp和HR為基礎值(T1)連續(xù)監(jiān)測給藥后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)的Bp、HR、SPO2。②記錄惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩、低血壓、低血氧等不良反應發(fā)生情況。評估頭痛程序，采用視覺模擬評分法(VAS)。統(tǒng)計分析計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，行單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 所有患者麻醉效果滿意，阻滯范圍最高達T8，維持時間40～100min，硬膜外追加局麻藥后平面擴散滿意。時間較長的手術硬膜外追加2%利多卡因4～8ml。低血壓8例，心動過緩7例，所有患者圍術期SPO2均維持在90%以上，1例慢性支氣管哮喘患者術中SPO2低于90%，給予面罩手控輔助呼吸后升至98%。各時點 SBP、DBP、HR、SPO2差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 所有患者術后隨訪無一例發(fā)生術后頭痛及麻醉相關神經(jīng)并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切手術是治療前列腺增生的金標準［1］，術中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手術操作;因手術特點易發(fā)生電切綜合征(TURS)，術后膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥，要求患者術中清醒，便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，術后鎮(zhèn)痛可有效避免膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥［2］。

聯(lián)合腰-硬聯(lián)合麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有起效快，鎮(zhèn)痛肌松完全，腰骶神經(jīng)阻滯充分，術中牽拉反應小，效果確實和局麻藥用量小的優(yōu)點［3］。對于手術時間短的老年患者，腰麻足以維持手術全程，硬膜外導管則只用于術后鎮(zhèn)痛，而時間長的手術，則以通過硬膜外導管繼續(xù)給藥以維護麻醉。

老年患者腰麻的優(yōu)越性主要是可以減少肺部并發(fā)癥［4］，特別是在臍以下手術，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生;血流動力學穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善，患者常不需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，避免了此類藥對老年患者產(chǎn)生的生理干擾［5］。

低血壓是CSEA中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，老年患者因自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)能力下降，麻醉后容易發(fā)生低血壓及心動過緩等并發(fā)癥［6］。研究認為，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯平面向頭側擴散與腰骶部腦脊液的容量有相當大的關系，提示老年患者麻醉手術期間血流動力學不穩(wěn)定性與腦脊液容量和局麻藥劑量及其向頭側的擴散有關［7］。本組老年患者采用0.5%重比重液均嚴格控制麻醉平面在T8以下，且在麻醉前30min內輸入復方乳酸鈉300～500ml，出現(xiàn)低血壓時及時給予麻黃堿處理。

頭痛和神經(jīng)功能障礙是椎管麻醉后常見的并發(fā)癥，自從CSEA在臨床應用以來頭痛發(fā)生率有明顯降低，本組50例老年患者未見腰麻后頭痛發(fā)生病例，椎管內麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)生的原因和治療一直是臨床麻醉工作者關心的問題［8］。本組50例老年患者勻用25 g腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給藥，無一例發(fā)生神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，CSEA采用小劑量局部麻醉藥應用于老年人(≥80歲)前列腺電切術麻醉效果好，只需將麻醉平面在T8以下，對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小、術后恢復快，并發(fā)癥少，并且無傳統(tǒng)腰麻術后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是一種比較適用于老年人(≥80歲)前列腺電切術的麻醉方法。

［1］吳佑輝.腰-硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道前列腺電切術中的應用.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，8(4):67-68.

［2］侯春潔，王秀巖.腰硬聯(lián)合麻醉在老年人經(jīng)尿道前列腺汽化電切術的應用.中國醫(yī)療前沿，2010，2(5):36-38.

［3］屈玉忠.老年人腰硬聯(lián)合麻醉39例體會.吉林醫(yī)學，2010，13(31):46-47.

［4］周子戎，汪春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24(1):40-41.

［5］魏小伍，梁亞霞，湯瑞昌.輕比重羅呱卡因單側腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡髖關節(jié)置換術中應用.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(2):173-174.

［6］胡志強.小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者的研究.贛南醫(yī)學院學報，2010，2(30):21-23.

［7］陳興海，劉宏.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換術中的安全性評價.醫(yī)學臨床研究，2009，26(3):525-527.

［8］宋芬，顧小萍，馬正良.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內泌尿外科微創(chuàng)手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2010，26(3):227-228.