李 晶 曲紅蓮 浦瑤瑤 胡水晶

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術室，長春 130021)

腹腔鏡下賁門括約肌切開術(Heller手術)在國內(nèi)外逐漸興起，使賁門肌失弛緩癥的治療出現(xiàn)了根本性的變化［1，2］。2000 年 4 月 ～2011 年 8 月，我院完成腹腔鏡下賁門括約肌切開、胃底折疊術(Heller手術)58例，效果滿意，現(xiàn)將圍術期護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男30例，女28例。年齡28～61歲，(46.5±3.2)歲。病程 6個月 ～7年，(5.1±1.2)年。均有嚴重的吞咽困難，進食后反流及體重減輕，其中34例伴有胸骨后疼痛。術前均經(jīng)胃鏡及X線檢查確診，X線呈典型的“鳥嘴樣”或椎狀改變，食管擴張明顯，直徑均＞7 cm，最粗者直徑達9 cm。所有病例均通過食管測壓、上消化道造影明確診斷并排除食管惡性疾病。28例接受過內(nèi)鏡擴張治療無效。均無心、肺等重要臟器功能障礙，無難以糾正的凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 術前為患者講解腹腔鏡下Heller手術的效果，可縮短術后住院時間，創(chuàng)傷小。例如，術中切開時，在食管內(nèi)置纖維內(nèi)鏡引導下，可防止損傷食道黏膜;介紹手術組成員及成功病例，增加對醫(yī)務人員的信任感;說明與手術相關的注意事項等，消除不良心理反應，以良好的心態(tài)迎接手術。術后需要轉入ICU者，耐心說明ICU監(jiān)護的必要性，使患者有心理準備，避免恐懼、緊張、焦慮。對食管極度擴張、食管內(nèi)有食物殘渣、胃鏡示食管黏膜充血水腫者，術前2～3 d禁食、輸液，生理鹽水進行食管沖洗。術前2 d禁食，使用全腸外營養(yǎng)。術前留置胃管、尿管。

1.2.2 術中護理 全身麻醉麻醉后，巡回護士擺放患者為仰臥位，將兩腿伸直水平分開成70°～110°夾角，保持功能位，兩腿之間距離以術者站立操作舒適為準，手術床抬高10°～20°。洗手護士協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，連接儀器，配合醫(yī)生做切口，建立氣腹后，置鏡。探查完畢后，在監(jiān)視下協(xié)助置入trocar。術野清晰顯露賁門和膈裂孔后，為減少術中出血，遞穿刺針穿刺預定切開處，使用一次性吸引管注入正腎上腺素鹽水。超聲刀及分離鉗遞給主刀醫(yī)師，分離賁門及食管下端，置食管纖維內(nèi)鏡，在纖維內(nèi)鏡指引下，縱向切開食管下端肌層及賁門下肌層，使肌層下黏膜剝離至食管周徑的一半，以保證賁門松解暢通，然后行270°胃底折疊。分離食管裂孔周圍和離斷胃短血管都易引起出血，備好電凝配合。分離結束后，遞20 cm 3-0 prolene線將胃底縫合固定于兩側切開的食管漿肌層。縫合完畢后，沖洗、止血，遞分離鉗夾持方紗塊放入腹腔，蘸干水分及血液，經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡再次檢查證實食管黏膜無破裂后，放置腹腔引流管，術畢。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 一般護理 全麻術后常規(guī)護理，返回病房，即可拔除尿管。半臥位或斜坡臥位。拔除引流管后，健側臥位。

1.2.3.2 早期活動 術后麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)即囑患者離床活動，協(xié)助患者伸縮肢體、翻身等，在護士攙扶下先坐于床邊適應，再站立床邊片刻，然后慢慢在病房內(nèi)行走，逐步增加活動量，以促進胃腸蠕動的恢復，注意被動活動與主動活動相結合。

1.2.3.3 并發(fā)癥的觀察 ①出血:保持引流管通暢、固定。全面觀察并記錄引流量的多少、色澤、性狀等。辨別是殘留沖洗液、血液，還是消化液。若引出液速度較慢，量少，色淡，應繼續(xù)密切觀察。若出現(xiàn)大量血性引流液時，應警惕腹腔內(nèi)出血，應及時報告醫(yī)生。正常24 h引流量＜10 ml時，引流管即可拔除。②胃食管漏:保持胃管引流通暢，密切觀察胃管內(nèi)是否有新鮮血液引出。若腹腔引流管內(nèi)有新鮮血液持續(xù)流出，顏色不變或逐漸加重或引流液內(nèi)混有咖啡色、墨綠色液體時應警惕食管漏，應及時報告醫(yī)生。疑有穿孔時，可口服美藍，2 ml稀釋成20 ml口服后瞬間觀察腹腔引流液有無藍色液體出現(xiàn);可口服稀釋的硫酸鋇懸濁液10～20 ml進行食管造影明確診斷［4］。必要時用0.9%生理鹽水間斷抽吸、沖洗胃管，應少量多次，并保持胃腸減壓的通暢。③胃食管返流:進食后嚴密觀察有無返流現(xiàn)象，有無噯氣、返酸、胸骨后燒灼樣疼痛、嘔吐等癥狀，特別是夜間患者入睡時，抬高床頭，加強巡視，嚴防胃內(nèi)容物返流誤吸入呼吸道和窒息。④吞咽困難:拔除胃管后，可先口服清水少許，進行觀察，繼而給予半量流質(zhì)飲食，少量多餐。第3天進半流食，癥狀緩解，無呃逆、嘔吐，無燒心感，逐步進全量流質(zhì)飲食。術后第5天左右過渡到半流質(zhì)飲食，第7天開始普食，以易消化、少纖維的軟食為宜，細嚼慢咽，并增水分攝入量，忌食過多過飽，避免吃冷或刺激性食物，并維持至2周后半流食逐漸過渡到普通飲食?；颊哌M食時注意觀察患者有無咽下困難等進食梗阻癥狀。術中若有食管黏膜破損行修補術者，術后禁食時間應延長至第5～7天。進食前用水溶性造影劑胃、食管造影檢查是否有食管漏，無異常，亦無腹脹可進食，必要時給予胃動力藥或做進一步處理。

1.2.3.4 出院指導 進食后行食管造影無異常即可出院。術后進行長期隨訪，術后3個月行胃鏡、上消化道造影及食管測壓。指導患者出院后保持開朗情緒，少生氣，少動怒，飲食調(diào)和，少食多餐，飯后不立即平臥，多適度運動，咳嗽時及早用藥。

2 結果

58例順利接受手術。術后即拔除尿管，拔除尿管后2～4 h開始排尿。6～12 h下床活動。腹腔留置引流2～3 d。留置胃管12～24 h。術后第1天即可進半流食，約1周后逐漸過渡為普食，0.5～3個月后恢復到普通飲食。2例進食后有噯氣、反酸，其中1例24 h內(nèi)超過4%的時間食管pH＞4，疑為食管的有效蠕動并未得到治療和恢復，術后快速吞咽仍有癥狀出現(xiàn)，未給特殊處置，繼續(xù)觀察癥狀消失出院。無出血、穿孔、胃食管返流。50例隨訪6個月～3年，狀況良好，均無復發(fā)。

3 討論

賁門失弛緩癥雖然是一種良性疾病，但對生活質(zhì)量、健康影響極大。患者常采用一切辦法，包括體位、飲水、反復吞咽并單獨進食，易產(chǎn)生心理壓力，嚴重影響其社交活動。我們認為充分的術前準備，術后并發(fā)癥的觀察、預防及有效處理是對有本病實施有效護理的關鍵。體位與早期活動對賁門失弛緩癥術后恢復很重要，半臥位或斜坡臥位可使膈肌下降，利于呼吸，能減輕切口張力，使切口疼痛緩解，另外，半臥位能減少胃食管反流的發(fā)生。腹腔出血多因分離胃短血管或脾、肝臟牽引不當所致，有時分離食管裂孔周圍時也可發(fā)生出血，對于有食管炎病史的患者更應加強引流管的觀察。吞咽困難多由于腹腔鏡下賁門肌層切開術賁門食管下段肌層切開擴張部分不完全，有遺漏或深度不夠，沒有達到治療效果或術后肌層黏膜充血水腫所致［5］。本組1例吞咽困難，復查食管鋇劑造影，鋇劑通過緩慢，無食管下段及賁門部狹窄，食管擴張后癥狀減輕，繼續(xù)進食后癥狀逐漸緩解后出院，3個月后隨訪無復發(fā)。常見并發(fā)癥即術后食管返流，本組實施賁門括約肌切開加部分胃底折疊術(Heller手術)，有效避免此并發(fā)癥的發(fā)生。強調(diào)遵醫(yī)行為及定期回院復查的必要性，定期隨訪。

1 Wang YR， Dempsey DT， Friedenberg FK， et al.Trends of hellermyotomy hospitalizations for achalasia in the United States，1993－2005:effect of surgery volume on perioperative outcomes.Am J Gastroenterol，2008，103(10):2454 －2464.

2 Sweet MP，Nipomnick I，Gasper WJ，et al.The outcome of laparoscopic hellermyotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation.J Gastrointest Surg，2008，12(1):159－165.

3 曲紅蓮，郭 雨，李 晶，等.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的護理體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(8):765 －766.

4 趙宏志，秦鳴放，王 慶，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)治療賁門失弛緩癥26例分析.中國實用外科雜志，2010，30(8):684－686.

5 朱安東.腹腔鏡賁門肌層切開術.見:陳德興，主編.消化道微創(chuàng)外科手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.137－139.