郝春生 葉 輝 李 龍 白東升 牛志尚 宋晉秋 吳 濤

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

原發(fā)性精索靜脈曲張在男性人群中占10%～15%左右，左側多見，占80% ～98%，單純右側少見［1～3］，是成年男性婚后不孕的主要原因之一。青少年精索靜脈曲張是小兒泌尿外科的常見病，是精索的靜脈回流受阻引起血液淤滯，導致精索蔓狀靜脈叢伸長、擴張及迂曲，臨床表現(xiàn)為陰囊上方的靜脈曲張成團塊，站立及腹壓增加時明顯，可以伴有陰囊下墜感或下腹不適、下腹疼痛;常見于8～16歲的青少年，可伴有患側睪丸發(fā)育不良，成年后可引起男性不孕［1］。1949年Palomo開展了精索血管結扎術治療精索靜脈曲張，手術效果良好。為減輕腹部的手術瘢痕，手術方法也由經(jīng)腹股溝開放手術，漸漸發(fā)展到2000年以后的腹腔鏡輔助下Palomo術，2005年以后腹腔鏡手術由經(jīng)典三孔法，漸漸發(fā)展為二孔腹腔鏡手術或經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡手術，所有這些手術方法的改進，目的是減輕術后腹部瘢痕。2009年1月～2011年12月，我們利用臍部先天性瘢痕愈合的生理特點，在原有腹腔鏡技術的基礎上，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療12例青少年精索靜脈曲張，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡9～16歲，平均12歲。均為間斷性陰囊墜痛及下腹不適。左側11例，雙側1例。通過臨床查體(Valsalva實驗)及B超檢查(擴張的精索蔓狀靜脈直徑超過2 mm)判斷精索靜脈曲張的程度:Ⅰ度觸診不明顯，但Valsalva實驗陽性;Ⅱ度外觀無明顯異常，可觸及擴張的靜脈(2例);Ⅲ度外觀見曲張的靜脈如成團的蚯蚓狀(10例，其中1例雙側，左側Ⅲ度，右側Ⅰ度)。

病例選擇標準:Ⅱ、Ⅲ度精索靜脈曲張，均無患側腹股溝部位手術史。

1.2 方法

術前禁食，置胃管及膀胱引流管，以增加腹腔手術操作空間。仰臥位，全麻插管，頭低足高15°～20°。于臍部上縱行切開10 mm切口，切開皮下及腹膜，直視下置入10 mm trocar，建立 CO2氣腹，氣腹壓力10 ～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進氣量3 L/min。經(jīng)臍部trocar置入單孔帶操作孔道的直徑10 mm腹腔鏡(德國 Karl Storz公司，型號:26034V)觀察，精索靜脈明顯擴張，迂曲表面顏色發(fā)暗提示靜脈回流障礙。精索血管束結扎:經(jīng)操作孔道置入剪刀，距離內(nèi)環(huán)口約5 cm處沿后腹膜表面剪開精索兩側的后腹膜約2 cm，拔出剪刀再置入電鉤進一步游離松解精索2～3 cm長度，經(jīng)腹壁分次插入2根2-0帶針絲線，由精索血管束底部穿過，在腹腔內(nèi)單手操作打結，高位結扎精索血管束2道;如遇到其他部位(如患側輸精管周圍)的曲張靜脈也予以結扎。擠壓陰囊部擴張的靜脈團，在腹腔鏡下觀察，結扎的精索血管束部位無血液通過視為有效結扎，無須再切斷結扎部位之間的精索血管。術中如果有明確的、易于游離的精索靜脈，單純結扎精索靜脈，否則精索血管均采用集束結扎的方法。5-0可吸收線逐層縫合臍部位切口。術中無須使用超聲刀及金屬鈦夾。

1.3 術后隨訪

術后12 h內(nèi)觀察陰囊部位的曲張靜脈團塊是否消失，術后3～6個月B超檢查患側陰囊部位的靜脈團塊是否消失，術后觀察患側睪丸的血供及腹部瘢痕的情況。術后隨訪由術者及有經(jīng)驗的B超醫(yī)生配合進行。

2 結果

12例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術成功，未再增加trocar。1例右側Ⅰ度精索靜脈曲張未同時手術。手術時間25～35 min，平均30 min，術中無明顯出血。術后12 h內(nèi)觀察陰囊，曲張的靜脈團塊消失。無腹脹，1例偶有輕度腹部切口疼痛，腹部不適2例，未治療自行緩解。術后2～3 d出院，切口為吸收線縫合不拆線。12例術后隨訪3～6個月，左側陰囊部位的靜脈團塊消失，陰囊下墜感及下腹不適癥狀消失;患側睪丸無萎縮，陰囊無鞘膜積液癥狀;臍部切口愈合好，無臍疝發(fā)生，臍部未見明顯手術瘢痕。

3 討論

精索靜脈曲張對青少年的危害在于患側睪丸長期的血液循環(huán)障礙及局部微循環(huán)毒性物質過多導致患側睪丸發(fā)育不良，體積小于健側及質地軟，同時睪丸曲細精管、支持細胞數(shù)明顯下降，生精細胞凋亡增加，這種病理損害對部分病人是不可逆的，病人越年輕、治療越早，睪丸就可能從精索靜脈曲張所導致的損害中恢復過來［4］。因此，對于兒童或青少年的精索靜脈曲張應及時治療，以防患側睪丸因長期靜脈回流障礙出現(xiàn)睪丸不可逆的病理改變，導致成年后男性不育［5］。

治療精索靜脈曲張的手術方法有經(jīng)腹股溝手術，文獻報道0.2% ～25%的術后復發(fā)率［1］，腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈血管結扎術、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈結扎術(經(jīng)典的Palomo術式)、改良的Palomo術式即腹腔鏡下精索血管集束結扎術。腹腔鏡輔助下Palomo術治療精索靜脈曲張是安全有效的，術后精索靜脈曲張及鞘膜積液復發(fā)率顯著低于上述前3種手術方法，尤其適用于治療雙側精索靜脈曲張［6］。對于術前有腹股溝手術史或將來有可能腹股溝手術的病人，因局部側支循環(huán)的破壞不適合腹腔鏡下 Palomo術［7］。

對于雙側精索靜脈曲張的病人(左側精索靜脈曲張Ⅱ度或Ⅲ度、右側精索靜脈曲張Ⅰ度)是否同時手術目前沒有定論，文獻報道仍有不同的觀點:Park 等［8］，Zheng 等［9］與 Grasso 等［10］認為結扎雙側與單純結扎左側精索靜脈對于改善精液指標無顯著性差別;Scherr等［11］認為結扎雙側精索靜脈比單純結扎左側精索靜脈能夠使精液指標得到顯著改善。我們僅做左側Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張結扎術，對于右側Ⅰ度精索靜脈曲張則繼續(xù)觀察并擇機處理。

腹腔鏡下精索血管結扎術常見的有3孔法，經(jīng)臍部、恥骨上及右下腹部麥氏點或經(jīng)臍、臍下兩側近腋前線處;2孔法，經(jīng)臍部、臍恥連線中點［12］;經(jīng)臍恥連線中上1/3部位的12 mm切口、置單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術［13］;經(jīng)臍周部位的弧形切口、臍部單孔三通道或四通道［8，14］，手術切口均為 20 mm且需要單孔腹腔鏡多通道手術器械。以上手術方法術后在腹部及臍周部位均會留下大小不等的瘢痕。我們采用單孔帶操作孔道的腹腔鏡，經(jīng)臍部瘢痕縱切開10 mm小切口，置入單一的操作器械在腹腔內(nèi)游離松解精索血管束，經(jīng)腹壁穿線、腹腔內(nèi)單手操作打結來完成結扎精索血管，術后僅1個10 mm的臍部小切口，因臍部本身為瘢痕皺褶組織，臍部切口愈合后外觀無可見瘢痕。本方法適應于所有的精索靜脈曲張患者，如果患者有腹腔或后腹腔手術史，粘連較重，為病人安全不建議使用本方法［13］。

經(jīng)臍部單孔帶操作孔道的腹腔鏡治療精索靜脈曲張要求術者有較高的腹腔鏡操作技巧，能夠熟練操作腹腔鏡，這樣可以在術中操作角度很小的情況下完成手術操作。從治療精索靜脈曲張的學習曲線規(guī)律上看，先掌握三孔常規(guī)腹腔鏡手術操作，然后再掌握二孔腹腔鏡手術操作，最后過渡到單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術，我們的臨床經(jīng)驗表明這個過程對于保障病人的安全至關重要。對于沒有帶操作孔道的單孔腹腔鏡的術者，我們也設計了2孔法(5 mm trocar)的微創(chuàng)手術操作，即將第1個troacr孔經(jīng)臍部瘢痕縱切開5 mm，直視下切開置入，第2個troacr孔在下腹正中線恥骨上的部位，其他操作類似單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術，因恥骨上縱切口瘢痕位置低，術后得到下腹正中線、內(nèi)褲及陰毛較好的隱蔽，也同樣可以達到臨床上類似無瘢痕的手術效果。

我們認為熟悉腹腔鏡手術操作的術者，在經(jīng)歷了三孔法、二孔法腹腔鏡下精索靜脈結扎術訓練后，是完全有能力掌握單孔帶操作孔道腹腔鏡結扎精索靜脈曲張的手術操作，并可以考慮作為首選術式。因本術式術后腹部無可見瘢痕，進一步消除了患兒家長與患兒對手術的擔心，增強患者的自信心。

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14 曹 成，趙寶波.經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結扎術(附32例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):178，188.