樊連國(guó) 海龍

經(jīng)顳下微骨窗入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血

樊連國(guó) 海龍

目的 探討經(jīng)顳下微骨窗入路治療基底節(jié)腦出血的療效。方法 選取筆者所在醫(yī)院腦外科住院患者60例，入院后采取經(jīng)顳下微骨窗入路手術(shù)。結(jié)果 存活56例，死亡4例。再出血3例，肺部感染6例，上消化道出血3例。對(duì)側(cè)肢體癱瘓12 h內(nèi)好轉(zhuǎn)9例，2周內(nèi)好轉(zhuǎn)8例，3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)36例，生存者3個(gè)月后ADL分級(jí)，ADLⅠ級(jí)19例，ADLⅡ級(jí)22例，ADLⅢ級(jí)10例，ADLⅣ級(jí)4例，ADLⅤ級(jí)1例。結(jié)論 經(jīng)顳下微骨窗入路治療基底節(jié)腦出血療效確切，安全可行。

顳下微骨窗入路; 基底節(jié)區(qū); 腦出血

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，西方國(guó)家腦出血占腦卒中的8% ～15%，而我國(guó)則高達(dá)21%～48%，出血發(fā)生在大腦基底節(jié)區(qū)者占60%～70%［1］。筆者所在醫(yī)院自2008年12月～2011年10月有選擇的采取經(jīng)顳下微骨窗入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血60例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為筆者所在醫(yī)院腦外科住院患者，共60例，其中男37例，女23例。平均年齡51.8歲，其中高血壓病史57例，糖尿病史2例，腎移植術(shù)后1例。頭痛24例，頭暈20例，癲癇發(fā)作2例，一側(cè)肢體無(wú)力31例，失語(yǔ)23例，入院時(shí)體溫＞38.5℃ 18例，呼吸急促9例，GCS均＞10分，意識(shí)狀態(tài)清醒、嗜睡、淺昏迷，頭顱CT:基底節(jié)區(qū)腦出血，血量30～60 ml。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間:6 h以內(nèi)者21例，超過6 h者39例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者的全身情況、能否耐受手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和仔細(xì)的分析判斷。特別是要注意保持呼吸道通暢、血壓及顱內(nèi)壓合理控制等問題，目的在于改善患者的基本情況，使其能順利完成手術(shù)，一旦決定手術(shù)，應(yīng)在最佳時(shí)間內(nèi)完成。急查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)，輸血系列、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖，術(shù)區(qū)備皮，對(duì)疼痛、煩躁者，使用肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑、止痛劑等藥物，及時(shí)解除躁動(dòng)，使其維持安靜狀態(tài)?？刂聘哐獕?，高血壓會(huì)加重腦水腫和誘發(fā)再出血，而血壓過低則會(huì)影響腦灌注而發(fā)生缺血性損害，所以腦出血后，應(yīng)設(shè)法將血壓穩(wěn)定在合理的水平，常用的藥物有鈣拮抗劑和血管擴(kuò)張劑，控制顱壓，使用甘露醇和速尿。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，患側(cè)肩部上抬15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)60°，后仰15°，耳前1 cm顴弓上縱行直線切口長(zhǎng)約4 cm［2～4］，切開頭皮、顳肌和顱骨外膜，乳突牽開器將頭皮和顳肌向兩側(cè)牽開，暴露顳骨鱗部，磨鉆磨開一小骨孔，銑刀鋸開取下一直徑約2.5 cm小骨瓣，瓣?duì)钋虚_硬膜，懸吊，腦壓板輕輕抬起顳底，緩慢釋放腦脊液，腦穿針穿刺，顯微鏡下于腦溝間切開皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，吸除血腫，雙極電凝止血，出血血管多為豆紋動(dòng)脈外側(cè)組，膠管引流，硬膜縫合并懸吊，頭皮分層嚴(yán)密縫合。血腫較大不能充分顯露時(shí)，盡可能避免用腦壓板，應(yīng)使用吸引器和雙極輕柔牽拉。當(dāng)視野中所見部分血塊清除后，將吸引器和雙極從血腫腔中撤出，隨著腦組織的塌陷和搏動(dòng)，未顯露的血腫塊向中心逐漸移位，與血腫壁腦組織分離，反復(fù)調(diào)整顯微鏡方向，向血腫腔內(nèi)注生理鹽水;如此反復(fù)，將血腫全部清除，可見四周塌陷的血腫壁腦組織。對(duì)堅(jiān)硬的血凝塊，不需要全部清除，只要充分減壓即可。為了全部清除血腫而增加腦損傷是不可取的。出血的豆?fàn)詈耍y狀體動(dòng)脈是一組小動(dòng)脈分支，殼核出血的動(dòng)脈一般為該組動(dòng)脈偏外側(cè)的一支，因此，在清除該部位緊密粘連的血腫塊時(shí)，不要造成其他分支的出血。電凝處理時(shí)，要在顯微鏡下辨清出血?jiǎng)用}，避免電灼其他分支而造成基底節(jié)區(qū)缺血性損害。

1.2.3 術(shù)后治療 20%甘露醇125～250 ml，快速靜點(diǎn)，2次/d，或與速尿交替使用，5～7 d。及時(shí)復(fù)查血生化和腎功。術(shù)后血壓及時(shí)調(diào)控。血壓增高提示顱內(nèi)壓增高或存在繼續(xù)出血，應(yīng)進(jìn)行緊急處理。當(dāng)收縮壓＞180 mm Hg或舒張壓＞110 mm Hg時(shí)，給予降壓藥物，但術(shù)后血壓偏低，會(huì)影響腦灌注不足。只有維持正常的腦灌注壓(正常腦灌注壓為70 mm Hg)，才能使腦組織獲得正常的血氧供應(yīng)，從而改善微循環(huán)和神經(jīng)元的功能。隨時(shí)復(fù)查顱腦CT，預(yù)防并發(fā)癥。肺部感染最為常見，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，早期氣管切開，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)呼吸道分泌物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，足量應(yīng)用;早期應(yīng)用泮托拉唑鈉、甲氰咪胍等防止上消化道出血的藥物，盡量不用激素;腎功能衰竭可見于嚴(yán)重腦水腫長(zhǎng)期昏迷者，甘露醇與速尿交替應(yīng)用，記出入量，防止因血容量不足致急性腎衰，及時(shí)復(fù)查生化常規(guī)，防止水電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

術(shù)后再出血3例，肺部感染6例，上消化道出血3例。存活56例，死亡4例。死亡率6.6%，2例死于再出血，1例死于肺感染，1例死于消化道出血。對(duì)側(cè)肢體癱瘓12 h內(nèi)好轉(zhuǎn)9例，2周內(nèi)好轉(zhuǎn)8例，3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)36例，生存者3個(gè)月后ADL分級(jí)，ADLⅠ級(jí)19例，ADLⅡ級(jí)22例，ADLⅢ級(jí)10例，ADLⅣ級(jí)4例，ADLⅤ級(jí)1例。

3 討論

經(jīng)顳下微骨窗入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血，腦內(nèi)血腫與周圍組織無(wú)粘連，清除部分血腫后，周邊血腫可隨腦組織的搏動(dòng)推入血腫腔，所以直線皮層切開僅需2 cm。微骨窗手術(shù)時(shí)，既可清除血腫，又可在顯微鏡下有效止血，防止再出血。微創(chuàng)小骨窗法，由于創(chuàng)傷小，且可快速清除血腫，止血滿意，所以適合殼核和出血部位不深，術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ、Ⅲ級(jí)者。對(duì)一些顱內(nèi)壓較高的急診手術(shù)患者，特別是出血量大，昏迷程度深，顱腦CT顯示中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者，還是以開顱術(shù)去骨瓣減壓為宜［5，6］。

腦出血根據(jù)出血部位和出血量，采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的在于保護(hù)血腫周圍組織，預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥，但內(nèi)科保守治療只對(duì)出血量較少的輕度患者有效，對(duì)出血量較多的患者應(yīng)當(dāng)采取積極的手術(shù)治療。微骨窗入路手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)用于腦出血意識(shí)障礙輕、中等量的偏癱患者，可早期清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，有助于患者的康復(fù)。

［1］王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864－870．

［2］趙繼宗．微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:318．

［3］趙繼宗．神經(jīng)外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:527－532．

［4］趙繼宗．向顯微神經(jīng)外科新高度“鎖孔”技術(shù)邁進(jìn)［J］．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2000，5(3):1 －2．

［5］王向宇．九種小骨窗開顱手術(shù)入路的實(shí)用性探討［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(6):331 －334．

［6］蘭青，黃強(qiáng)．神經(jīng)外科微骨窗入路顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．亞洲醫(yī)藥，2001，8(12):16 －18．

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.084

021000內(nèi)蒙古呼倫貝爾海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院

樊連國(guó)

2011－11－17)

(本文編輯:李靜)