廖常菊 林清芳

機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的研究進(jìn)展

廖常菊 林清芳

本文從吸痰時(shí)機(jī)，吸痰管、吸痰負(fù)壓的選擇，吸痰時(shí)間，吸痰管插入的深度，吸痰方法的改進(jìn)以及非旋轉(zhuǎn)式吸痰等方面綜述了機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰的研究進(jìn)展。

機(jī)械通氣; 人工氣道; 吸痰

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣進(jìn)行生命支持、治療呼吸衰竭已成為一種常規(guī)手段。為了給機(jī)械通氣患者及時(shí)、安全、有效的吸痰，防止各種并發(fā)癥，護(hù)理人員對(duì)此進(jìn)行了大量的探討，提出了一些新的觀(guān)點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰研究現(xiàn)狀

1.1 吸痰時(shí)機(jī) 頻繁吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心功能衰竭，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associatedpneumonia，VAP)發(fā)生的機(jī)會(huì);吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，甚至導(dǎo)致窒息。常規(guī)規(guī)定每1～2 h吸痰1次，保證氣道分泌物的清除［1～3］。新的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)按需吸痰。Wood［4］報(bào)道按需吸痰要求護(hù)士能夠判斷患者需要吸痰的時(shí)機(jī)。張會(huì)芝等［5］對(duì)機(jī)械通氣患者的吸痰指征分為3方面來(lái)觀(guān)察:(1)客觀(guān)因素，包括痰鳴音、患者咳嗽、氣道壓力上升、血氧飽和度下降;(2)患者因素，如患者主動(dòng)要求吸痰;(3)護(hù)士因素，如護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該吸痰，或遵醫(yī)囑，或按時(shí)間。綜合多位學(xué)者的報(bào)道［2，4～7］，患者需要吸痰的指征有:在病床旁聽(tīng)到或肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)或?qū)Ч芸谝缣?，清醒患者主?dòng)示意“吸痰”，出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺、血氧飽和度(SpO2)下降，胸部物理治療后，霧化吸入后，氣囊放氣前后，更換體位前后，呼吸機(jī)流量或壓力曲線(xiàn)呈鋸齒狀振蕩，排除呼吸機(jī)管路積水，定壓控制呼吸時(shí)出現(xiàn)潮氣量不足報(bào)警，定容控制呼吸時(shí)出現(xiàn)氣道峰壓升高報(bào)警等。但筆者認(rèn)為將SpO2下降作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機(jī)管路意外斷開(kāi)、打折、呼吸機(jī)模式、參數(shù)不能適應(yīng)病情需要以及患者病情變化所導(dǎo)致的SpO2的下降等;將呼吸機(jī)流量或壓力曲線(xiàn)呈鋸齒狀振蕩作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機(jī)管路積水以及由于觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高導(dǎo)致的誤觸發(fā)，將定壓控制呼吸時(shí)出現(xiàn)潮氣量不足報(bào)警作為吸痰指征應(yīng)排除氣囊漏氣、呼吸機(jī)管路連接不緊密等;另外需要強(qiáng)調(diào)的是僅簡(jiǎn)單的依據(jù)氣道壓力升高來(lái)判斷吸痰的時(shí)機(jī)，這是不精確的，因?yàn)闅獾缐毫Φ淖兓苯臃从澈粑雷枇头雾槕?yīng)性的變化。當(dāng)Ppeak與Pplat同時(shí)升高，氣道峰壓與平臺(tái)壓的差值(Ppeak－Pplat)不變或升高不明顯，表示肺的順應(yīng)性降低，不能通過(guò)護(hù)士的吸痰解決，應(yīng)告知醫(yī)生采取其他干預(yù)手段;而(Ppeak－Pplat)明顯增高則表明氣道阻力升高，在排除呼吸機(jī)管路打折、管道扭曲、人機(jī)拮抗、患者嗆咳、咳嗽等原因后，可判斷為痰液阻塞引起，作為吸痰的指征。在Pedersen［8］的研究中表明，氣道內(nèi)的分泌物在8 h內(nèi)就會(huì)緩慢形成，如果8 h內(nèi)患者仍然無(wú)吸痰指征也應(yīng)進(jìn)行一次氣道吸引。

1.2 吸痰管的選擇 吸痰管宜選用管壁光滑、軟硬適中、多孔、透明、壓力可控的硅膠管。建議成人和兒童使用的吸痰管的外徑小于其他使用的氣管插管、氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑的50%，嬰兒小于70%［9］。吸痰管的型號(hào)用F來(lái)標(biāo)識(shí)，F(xiàn)是管徑的計(jì)量單位，Lf≈0.333 mm。常見(jiàn)的型號(hào)有 5 F、6 F、8 F、12 F、14 F、16 F、18 F、20 F 等。選擇吸痰管型號(hào)的計(jì)算公式:吸痰管型號(hào)(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－2］×2［10］。例如人工氣道內(nèi)徑為8 mm，應(yīng)選擇型號(hào)為12 F的吸痰管。但也有學(xué)者［10］認(rèn)為吸痰時(shí)保證人工氣道內(nèi)一半的氣體流量即可，根據(jù)管腔內(nèi)氣液體流量的計(jì)算公式為π×r2×流速，來(lái)采用相應(yīng)的吸痰管管徑，而不是人工氣道管徑的1/2，因此，建議選擇吸痰管型號(hào)的計(jì)算公式改為:吸痰管型號(hào)(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－1］×2。例如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm，可選擇型號(hào)為14 F的吸痰管。這樣在不加重吸痰造成缺氧的基礎(chǔ)上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰的效果。

1.3 吸痰負(fù)壓的選擇

1.3.1 吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對(duì)氣道黏膜的損傷［4］。目前我國(guó)衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰壓力為150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道或推薦的吸痰負(fù)壓范圍波動(dòng)較大，在50～400 mm Hg之間［3］。Oh等［10］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，臨床采用的吸痰負(fù)壓都基于各自的經(jīng)驗(yàn).缺少實(shí)證性，超過(guò)50%的文獻(xiàn)采用了－80～120 mm Hg的負(fù)壓。Rosen等［11］認(rèn)為，實(shí)際作用在肺部的負(fù)壓壓力并不能夠通過(guò)負(fù)壓吸引裝置表盤(pán)上的讀數(shù)來(lái)反映，而是取決于吸痰管管徑和人工氣道內(nèi)徑的比率、吸痰持續(xù)時(shí)間、痰液的量和粘稠度。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南，提到成人適合的負(fù)壓范圍是 13.3 ～20.0 kPa［12］。

1.3.2 傳統(tǒng)的吸痰是阻斷負(fù)壓插吸痰管(即正壓進(jìn)，負(fù)壓出)，近年有文獻(xiàn)報(bào)道人工氣道吸痰帶負(fù)壓進(jìn)管［13］。筆者認(rèn)為人工氣道吸痰時(shí)插入吸痰管的過(guò)程是否開(kāi)放負(fù)壓關(guān)鍵取決于痰液的位置，如果痰液在氣管導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)在插入吸痰管時(shí)開(kāi)放負(fù)壓，以免將導(dǎo)管內(nèi)的痰液帶入氣道，即痰液位置高由高吸至低，痰液位置低由低吸至高，避免一插到底。

1.3.3 研究表明［14］用他們?cè)O(shè)計(jì)的新型雙腔氣管導(dǎo)管插管，會(huì)減少吸痰的副反應(yīng)，補(bǔ)償負(fù)壓吸引過(guò)程中引起氣道壓力的降低。

1.4 吸痰管插入的深度 傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管長(zhǎng)度相同，這樣只能吸盡人工氣道內(nèi)的分泌物.不能徹底吸出氣管深部的痰液［3］。文獻(xiàn)報(bào)道［4］采用深部吸痰，將吸痰管插入至遇到阻力(即氣管隆突處)后將吸痰管上提1～2 cm，再打開(kāi)負(fù)壓吸引，吸痰效果較為理想。但由于吸痰管插入時(shí)直接觸及氣管分叉處隆突，易對(duì)氣管黏膜造成損傷。有研究［15～16］將患者分為三組:A組為淺吸痰，即將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長(zhǎng)度;B組為深吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提l～2 cm;C組吸痰管插入的深度為氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1 cm。結(jié)果表明，C組吸痰方式既可吸盡人工氣道外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分叉處隆突對(duì)氣管黏膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1 cm的位置，可通過(guò)測(cè)量胸骨上2～3 cm處至氣管插管或氣管切開(kāi)套管末端的長(zhǎng)度來(lái)判斷?，F(xiàn)臨床使用的吸痰管沒(méi)有刻度，護(hù)士可以通過(guò)掌握所用的吸引管的長(zhǎng)度，并在插入時(shí)通過(guò)判斷剩余部分的長(zhǎng)度來(lái)推算插入的深度。

1.5 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法 傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰，目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達(dá)到徹底吸痰的目的。有研究報(bào)道［12］非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對(duì)患者的心率、SpO2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，吸痰過(guò)程中減少旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，理論上講，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法會(huì)影響吸痰效果，但研究表明旋轉(zhuǎn)式吸痰與非旋轉(zhuǎn)式吸痰的吸引效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因:(1)常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰法是針對(duì)老式吸痰管而制定的方法，因?yàn)槔鲜轿倒苤辉趯?dǎo)管頂端有一個(gè)吸引孔，而目前臨床使用的一次性吸痰管在距頂端開(kāi)口不同長(zhǎng)度、不同側(cè)面增加了2個(gè)吸引側(cè)孔，即使不旋轉(zhuǎn)吸痰管也不會(huì)影響清除導(dǎo)管側(cè)壁的分泌物。(2)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7～8 mm，吸痰管外徑3.5～4 mm，吸痰管在導(dǎo)管內(nèi)吸痰時(shí)空隙2 mm，側(cè)孔負(fù)壓可直接作用至導(dǎo)管側(cè)壁。(3)體外模擬實(shí)驗(yàn)表明，由于吸痰管柔軟且有一定長(zhǎng)度，吸痰過(guò)程中的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作并不能使導(dǎo)管內(nèi)吸痰管的前端旋轉(zhuǎn)，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法減輕患者吸痰時(shí)認(rèn)為旋轉(zhuǎn)動(dòng)作引起不適。

2 小結(jié)與展望

吸痰操作正確與安全與否不僅直接關(guān)系到機(jī)械通氣治療的效果、轉(zhuǎn)歸，而且也關(guān)系到其他所有預(yù)防和控制肺部感染的措施是否有效。吸痰不僅僅是一個(gè)單純的護(hù)理操作，還需要護(hù)士具有專(zhuān)業(yè)的觀(guān)察、系統(tǒng)的分析和準(zhǔn)確的判斷能力，同時(shí)要求護(hù)士要建立循證護(hù)理的科學(xué)理念來(lái)獲得最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)支持。

［1］蔣冬梅，唐春炫.ICU護(hù)士必讀［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:98.

［2］張?zhí)m芳，朱秀華，張玲.適時(shí)吸痰對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(11):12 －13.

［3］曹珍珠.人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(4):73－74.

［4］Wood C J.Can Nurses Safely Assess the Need for Endotracheal Suction in Short－ term Ventilated Patients，Instead of Using Routine Techniques［J］.Intensive Crit Care Nurs，1998，14(4):170 － 178.

［5］張會(huì)芝，王攀峰，肖順貞.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣適時(shí)吸痰的探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(4):16 －17.

［6］李?lèi)?ài)玲.機(jī)械通氣適時(shí)吸痰的護(hù)理與探討［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(20):4846 －4847.

［7］孫業(yè)秀.探討機(jī)械通氣患者吸痰的最佳時(shí)機(jī)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(7):54 －55.

［8］Pedersen CM，Rosendahl－ Nielsen M，Hjermind J，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient－what is the evidence?［J］.Intense Crit Care Nurs，2009，25(1):21 － 30.

［9］AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010［J］.Respir Care，2010，55(6):758 －764.

［10］Oh H，Seo W.A Meta－analysis of the Efects of Various Interventions in Preventing Endotraeheal Suction － induced Hypoxemia［J］.J Clin Nurs，2003，12(6):912 －924.

［11］Rosen M，Hillard E K.The efects of negative pressure during tracheal suction［J］.Anesth Analg，1962，41:50 －57.

［12］American Association for Respiratory Care.Nasotracheal suctioning 2004 revision ＆ update［J］.RespirCare，2004，49(9):1080－1084.

［13］來(lái)純?cè)?，陳靜雯.非旋轉(zhuǎn)式吸痰法應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(4B):12 －14.

［14］Reissmann H，Bohm SH，Suarez － sipmann F，et al.Suctioning through a double－lumen endotracheal tube helps to prevent alveolar collapse and to preserve ventilation［J］.Intensive Ca re Med，2005，2:3.

［15］龐愛(ài)華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2004，18(2):351 －352.

［16］王艷云，高峰.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度臨床研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(6):6.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.096

643000四川省自貢市第一人民醫(yī)院

廖常菊

2011－12－09)

(本文編輯:連勝利)