葛莉莉 劉曉云

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)支持也越來(lái)越被臨床所關(guān)注，患者營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為患者不能進(jìn)食情況下，通過(guò)靜脈途徑提供患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)，維持、改善患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。筆者所在科于2009年1月～2011年6月有選擇地為術(shù)后危重患者進(jìn)行了腸外營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，均收到了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年6月筆者所在科住院手術(shù)治療5例患者，2例為子宮黏膜下肌瘤合并中度貧血行子宮全切術(shù)，1例為子宮全切術(shù)后合并腸梗阻，2例為卵巢癌根治術(shù)后。年齡42～55歲，平均48.5歲。用于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為:周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)周圍中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。本組5例患者均選用中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管后給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，取得滿意效果。

1.2 方法 使用NRS評(píng)價(jià)法，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分后，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

鎖骨下靜脈置管給予腸外營(yíng)養(yǎng)7～10 d后，2例患者的貧血得到糾正，血紅蛋白由72 g/L上升到92 g/L，2例卵巢癌患者的蛋白恢復(fù)到正常水平，1例患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況改善，手術(shù)切口恢復(fù)良好，均痊愈出院。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 操作前向患者及家屬解釋腸外營(yíng)養(yǎng)的必要性，告知鎖骨下置管的目的、意義、操作的安全性以及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其在治療上的重要性，消除患者緊張、恐懼心理，取得配合和支持。

3.2 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

3.2.1 導(dǎo)管入口處的敷料更換 常用的敷料是透明敷貼，3 d更換1次(廠家說(shuō)明書(shū)的要求)，在患者出汗較多時(shí)，則用無(wú)菌方紗換藥。使用透明敷貼，可隨時(shí)觀察穿刺處的情況，敷料卷邊或穿刺處有滲血、滲液、貼膜內(nèi)有水蒸氣時(shí)，則及時(shí)更換。具體操作方法如下:(1)更換貼膜時(shí)，從上往下撕貼膜，避免撕貼膜時(shí)連帶導(dǎo)管往外移動(dòng);(2)觀察局部有無(wú)發(fā)紅、腫脹、分泌物等，以碘伏涂擦導(dǎo)管入口處(由中間向周圍作環(huán)形消毒)及消毒范圍內(nèi)的導(dǎo)管，直徑＞8 cm;(3)碘伏是聚乙烯吡咯烷酮與碘結(jié)合的化合物，具有逐漸釋放碘的性能，起到持續(xù)滅菌的作用，需待干20 s后再粘貼膜，粘面向下，從上往下邊撕邊貼，并將貼膜下的空氣趕平;(4)每周2次于更換敷料時(shí)，用棉拭子蘸無(wú)菌鹽水擦拭穿刺處局部，送細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2.2 輸液管道的更換 每日更換輸液管道。方法:更換輸液系統(tǒng)時(shí)，用碘伏消毒肝素帽尾部及其周圍5 cm的管道，將輸液器頭皮針完全刺入肝素帽尾部，接頭處要旋緊，以蘸有碘伏的小紗布置于接口部，外層用無(wú)菌紗布包裹，用膠布固定。

3.2.3 肝素帽使用注意事項(xiàng) 肝素帽尾部壓縮乳膠處，穿刺次數(shù)應(yīng)少于50次。更換肝素帽時(shí)，應(yīng)夾閉導(dǎo)管遠(yuǎn)端，旋下肝素帽，消毒遠(yuǎn)端導(dǎo)管口，旋上新的肝素帽，旋緊后再放開(kāi)夾子，防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管。肝素帽本身并無(wú)肝素，每日輸完液后，推注0.1%肝素稀釋液1 ml(測(cè)中心靜脈導(dǎo)管，每根分枝全部充滿肝素，需0.5 ml)，肝素稀釋液放置不得超過(guò)4 h。

3.2.4 導(dǎo)管妥善固定 導(dǎo)管固定不好，易致敷料卷邊、導(dǎo)管脫出、患者活動(dòng)不方便等。中心靜脈導(dǎo)管用于固定的兩翼，縫在患者的皮膚，固定牢靠，但導(dǎo)管卡在兩翼中間的槽內(nèi)，易于順著槽內(nèi)往外脫。采用三固定方法:導(dǎo)管入口處敷料固定;導(dǎo)管固定翼處(即導(dǎo)管分叉處)用膠布交叉固定;與輸液器銜接處(一根或三根分枝用紗布包裹處)用關(guān)針一起固定在患者的衣服上，患者體位改變時(shí)，不易引起導(dǎo)管位置變化。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 (1)防止空氣栓塞:接輸液器前要檢查有無(wú)連接不緊、漏氣等，銜接時(shí)一定要排盡空氣，保持靜滴通暢，防止導(dǎo)管折曲而使導(dǎo)管堵塞。(2)防止導(dǎo)管腔阻塞:不在穿刺靜脈處輸血制品及抽血標(biāo)本，避免血液凝集，防止血栓形成。(3)密切觀察并保持導(dǎo)管通暢，輸液不暢，注意觀察導(dǎo)管是否打折、受壓、彎曲或位置不適合。液體輸完后及時(shí)用肝素稀釋液正壓封管(肝素稀釋液為每毫升生理鹽水含肝素100 U)，接肝素帽。(4)防止導(dǎo)管滑出:妥善固定導(dǎo)管，及時(shí)更換無(wú)菌敷貼，各連接處必須牢固。(5)預(yù)防感染:配營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要做到絕對(duì)無(wú)菌，肝素封管液4 h更換1次，輸液裝置24 h更換1次，嚴(yán)密觀察體溫的變化，若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，考慮有無(wú)導(dǎo)管感染的發(fā)生，一旦確診，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，給予抗生素治療。

3.4 腸外營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理及注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和“三查七對(duì)”制度，注意清潔雙手。(2)配制室要嚴(yán)格消毒，營(yíng)養(yǎng)液要求現(xiàn)配現(xiàn)用。(3)輸注時(shí)，必須避光、冷藏，以免影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性和藥物的療效。(4)在不知藥物是否相容的情況下，不應(yīng)經(jīng)同一輸液管與營(yíng)養(yǎng)液一起輸注，也不應(yīng)將藥物加入混合液中。(5)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑中。(6)腸外營(yíng)養(yǎng)液的標(biāo)簽上必須注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、輸注時(shí)間、總液量或能量、主要電解質(zhì)、胰島素等。(7)輸注前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，輸注速度不能過(guò)快也不能過(guò)慢，要均勻輸入體內(nèi)，最好以輸液泵輸注，以控制滴速。24 h內(nèi)輸注完畢，輸注時(shí)間不能少于15 h。(8)在營(yíng)養(yǎng)液的輸注過(guò)程中，要正確記錄液體的出入量，為第2天輸入電解質(zhì)、氮等打下良好的基礎(chǔ)。

總之，術(shù)后在胃腸功能恢復(fù)之前，給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，能改善患者預(yù)后及營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床技術(shù)操作規(guī)范腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:24－55．

［2］將朱明，朱預(yù)．人工胃腸支持［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:65－75．

［3］王淑霞．兩種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(11):46 －47．