鐘連玉 劉艷輝 楊永治

手部植入表皮樣囊腫的手術(shù)治療

鐘連玉 劉艷輝 楊永治

目的 探討手部植入性囊腫的手術(shù)方法，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。方法 選擇臨床診斷為手部植入性囊腫的患者24例，初發(fā)19例，經(jīng)院外手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)時(shí)間大多在術(shù)后1年以后。本組病例全部在局麻下手術(shù)，注意保護(hù)指神經(jīng)、指動(dòng)脈，完整剝離囊壁。結(jié)果 術(shù)后3年內(nèi)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)手指麻木等不良反應(yīng)。結(jié)論 手部植入性囊腫多因創(chuàng)傷使表皮組織移植于皮下，骨皮質(zhì)旁。只有手術(shù)徹底剝離由纖維組織上皮細(xì)胞構(gòu)成囊外壁才能減少?gòu)?fù)發(fā)，注意保護(hù)指神經(jīng)、指動(dòng)脈才能減少手術(shù)后并發(fā)癥。

植入表皮樣囊腫; 囊壁; 術(shù)后復(fù)發(fā)

植入表皮樣囊腫，又稱包涵囊腫、表皮樣囊腫、珍珠瘤、外傷后表皮樣囊腫。植入表皮樣囊腫發(fā)生于手指、手掌部，其原因多由于各種外傷表皮嵌入皮下、骨皮質(zhì)旁而發(fā)生，有時(shí)生長(zhǎng)在指骨內(nèi)，部分由胚胎組織細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)而成。質(zhì)地較硬，無(wú)明顯痛感，復(fù)發(fā)率高。筆者所在醫(yī)院對(duì)24例植入表皮樣囊腫行手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)方法、手術(shù)中注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)提出建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年1月筆者所在醫(yī)院共手術(shù)治療手部植入性囊腫患者24例，其中男19例，女5例。年齡24～50歲，平均43歲。外傷史不明確17例，針刺傷史5例，手指皮膚裂傷史2例。有皮膚瘢痕7例，骨內(nèi)型1例。初發(fā)19例，經(jīng)院外手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，其中1例院外手術(shù)史3次。初發(fā)患者病程0.5個(gè)月～8年，其中18例病程在1年內(nèi)。復(fù)發(fā)患者來(lái)診前共手術(shù)切除8次/5例，人均1.6次，其中1例患者經(jīng)手術(shù)治療3次仍復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間大都在1～2年?；颊咝g(shù)前常規(guī)做B超檢查，部分做X線檢查術(shù)后病理檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者有外傷史，無(wú)明確病因漸進(jìn)性生長(zhǎng)腫物，呈圓形、橢圓形，表面光滑，較韌而有張力，與皮膚無(wú)粘連，基底粘連不清，手指遠(yuǎn)端麻木，手指活動(dòng)無(wú)或不同程度地受限制等表現(xiàn)。

1.3 病理表現(xiàn) 術(shù)后18例病理較灰白組織為鏡下囊壁，為角化復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層及暗紅組織包被層，為纖維囊組織層壁(由纖維組織上皮細(xì)胞構(gòu)成);內(nèi)容為囊內(nèi)可見(jiàn)脫落上皮碎屑、角質(zhì)蛋白、膽固醇結(jié)晶及其他類(lèi)脂質(zhì)成分。

1.4 手術(shù)方法 住院患者采用臂叢麻醉，門(mén)診患者局麻下手術(shù)，部分患者采用指根部上手術(shù)手套，皮筋當(dāng)止血帶，根據(jù)囊腫大小作手指鋸齒形、縱行側(cè)正中切口，手掌波浪形盡量利用掌紋切口、沿皮紋設(shè)計(jì)梭形切口。切開(kāi)皮膚，分離皮下組織與囊壁，在分離時(shí)往往可顯露灰白組織囊壁，其破裂時(shí)溢出白色顆粒狀、油脂樣內(nèi)容物。24例患者灰白組織囊壁連同內(nèi)容物構(gòu)成完整樣囊腫，與周?chē)M織無(wú)粘連;病程較長(zhǎng)者灰白組織囊壁較厚，止血鉗更易完整分離取出;灰白組織樣囊壁外圍仍有完全、不完全狀態(tài)暗紅組織層包被，與周?chē)?lián)結(jié)較緊密。仔細(xì)分離暗紅組織層與周?chē)鷱氐讋冸x切除。術(shù)中注意保護(hù)指神經(jīng)、指動(dòng)脈。指骨內(nèi)型1例完整取除囊腫后使用刮勺適當(dāng)撓刮凹窩骨面，皮緣緊密對(duì)合，無(wú)張力縫合皮膚，常須剪切除多余皮膚，然后縫合，放置引流條。包扎時(shí)注意外露手指末端。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察手指感覺(jué)、血液循環(huán)。24～48 h拔引流條，各指間關(guān)節(jié)、掌指間關(guān)節(jié)開(kāi)始主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉。術(shù)后12～15 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 術(shù)后全部隨訪，隨訪時(shí)間26～36個(gè)月，平均31.5個(gè)月。2例有皮膚瘢痕，3例手指略麻木，3～6周后逐漸改善到消失;無(wú)一例復(fù)發(fā)，患者滿意。

2.2 典型病例 患者，男，48歲，10余年前無(wú)明顯誘因左手中指中節(jié)掌、掌外側(cè)形成腫物，無(wú)明顯疼痛，漸進(jìn)性生長(zhǎng)腫物，略有壓痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為皮脂腺囊腫，局麻下行手術(shù)切除，術(shù)后未行病理檢查，術(shù)后1年余復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次手術(shù)切除，術(shù)后1年后再?gòu)?fù)發(fā)，漸進(jìn)性長(zhǎng)大，之后再次手術(shù)切除，3次所切腫物外觀均為灰白組織，囊壁完整，囊腫類(lèi)圓型，完整剝離摘除結(jié)束手術(shù)。4年前再次復(fù)發(fā)來(lái)診，可見(jiàn)左手中指中節(jié)掌、掌外側(cè)腫物大約2.0 cm×2.4 cm，外觀有分葉狀，行上述手術(shù)方法手術(shù)切除，術(shù)中見(jiàn)灰白組織囊壁較厚，止血鉗易完整分離取出，并清除其外圍暗紅組織囊層。術(shù)后隨訪3年未復(fù)發(fā)?；颊邔?duì)此次手術(shù)治療十分滿意。

3 討論

3.1 表皮樣囊腫可發(fā)生人體其他部位如顱內(nèi)、眼瞼、口腔、頦下等。近年來(lái)隨著工業(yè)的發(fā)展，本地區(qū)礦產(chǎn)、修建公路、鐵路、電站等工程的增加，手作為勞動(dòng)工具，手掌、手指常摩擦的部位創(chuàng)傷砸傷也隨之增多，其發(fā)病率亦有明顯增加趨勢(shì)。因此，要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，保證手術(shù)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率，使患者更為滿意。表皮樣囊腫病因尚不清楚，多因外傷將上皮細(xì)胞組織帶入深部組織囊腫逐漸形成無(wú)論病因如何，手術(shù)切除是唯一治療手段［1］。

3.2 植入表皮樣囊腫手術(shù)治療有一定困難性，有時(shí)手術(shù)中遇到各種復(fù)雜性如囊腫周?chē)干窠?jīng)、指動(dòng)脈、指骨內(nèi)凹嵌［2］，術(shù)前與術(shù)中診斷不符合。筆者根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)植入表皮樣囊腫手術(shù)治療方法，其核心為:(1)術(shù)前詳細(xì)問(wèn)病史，局部腫物檢查，B超常規(guī)檢查，尤其基底固定者行X線檢查。(2)有合適的刮勺、骨鑿等備用。(3)盡量臂叢麻醉和止血帶下手術(shù)。(4)充分切口顯露，注意保護(hù)指神經(jīng)、指動(dòng)脈。(5)完整剝離灰白、白色角化組織囊壁，一定不能認(rèn)為手術(shù)結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查其外包被具有完整、不完整性暗紅組織包被層為纖維囊組織層壁(由纖維組織上皮細(xì)胞構(gòu)成)，做到徹底清除，術(shù)后組織行病理檢查［3］。(6)術(shù)中必須有善于應(yīng)變的能力。

3.3 手部一些常見(jiàn)腫物如植入表皮樣囊腫、腱鞘囊腫、肉芽腫、血腫、機(jī)化腫物、周?chē)窠?jīng)瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、纖維瘤、內(nèi)生骨軟骨瘤、骨囊腫，其中皮脂腺囊腫為體表極常見(jiàn)腫物，易與表皮樣囊腫混淆診斷;誤診可發(fā)生在術(shù)前、術(shù)中。手指掌側(cè)、手掌部無(wú)皮脂腺組織結(jié)構(gòu)，不會(huì)發(fā)生皮脂腺囊腫。非專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)識(shí)別。本組因院外經(jīng)B超檢查誤認(rèn)為血腫或機(jī)化腫物，給予局部穿刺并加壓包扎等治療措施療效欠佳1例。本院超聲表現(xiàn)主要形式:部分病灶內(nèi)部呈強(qiáng)回聲與低回聲相互交替分布的層狀“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)，部分病灶周邊呈環(huán)狀強(qiáng)回聲［4］。只有充分認(rèn)識(shí)，做到鑒別診斷，并熟悉手部解剖知識(shí)，術(shù)前充分估計(jì)，術(shù)中仔細(xì)辨別，完整切除腫物才是解決問(wèn)題的根本。

3.4 本組24例植入表皮樣囊腫，院外手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，其中1例患者3次手術(shù)均復(fù)發(fā)，手術(shù)后復(fù)發(fā)率為25.9%。復(fù)發(fā)病例中非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師治療復(fù)發(fā)率為30.4%。手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素可能包括麻醉方式、止血帶應(yīng)用、切口顯露、手術(shù)者的專(zhuān)業(yè)程度、手術(shù)切除、摘除的完整性等。

［1］李炳萬(wàn).實(shí)用手外科學(xué)(上冊(cè))［M］.長(zhǎng)春:吉林人民出版社，1990:592.

［2］王澍寰.手外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社出版，1996:511－512.

［3］邱曉明，王弘，饒德利.腦內(nèi)型表皮樣囊腫的CT和MRI診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30(7):159 －161.

［4］賈秀鵬，孫文勇，樊祥山.睪丸表皮樣囊腫臨床病理分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(3):335 －336.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.080

032200山西省汾陽(yáng)醫(yī)院

鐘連玉

2011－12－19)

(本文編輯:連勝利)