朱 斌 王曉玲

(浙江衢化醫(yī)院,浙江 衢州 324004)

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)最常見的病因,致殘率和病死率都很高。如及時診斷和治療,預后較好[1]。多層螺旋CTA具有微創(chuàng)、掃描速度快,相對DSA檢查費用低、射線劑量小,可作為疑患顱內(nèi)動脈瘤患者的首選檢查方法,但由于CTA成像技術(shù)的限制,存在一定的誤診和漏診。數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)被認為是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”,但由于DSA設備特別是二維DSA(2DDSA)設備的限制,以及術(shù)者操作習慣和熟練程度的影響,也使診斷存在一定的誤診和漏診。本文對多層螺旋CTA和DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤造成誤診和漏診的原因進行探討,并提出避免誤診和漏診的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年12月CTA與DSA誤診或漏診顱內(nèi)動脈瘤11例,其中男6例,女4例,年齡35～72歲,平均(55±2)歲。所有病例均行外科手術(shù)或介入診療證實。11例中CTA誤診3例;漏診5例5個動脈瘤,其中2例為多發(fā)動脈瘤,有1例首次CTA表現(xiàn)為陰性,3個月后復查CTA為左側(cè)后交通動脈瘤。DSA誤診1例,外院漏診2例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 采用美國 GE公司16排螺旋CT機(light speed 16),非離子型造影劑(碘必樂,碘含量350mg/mL),按1.5mL/kg,總量90～120mL,經(jīng)前臂靜脈接高壓注射器一次性快速推注,速率4.0～4.5mL/s。掃描范圍從第2頸椎水平至顱頂,個別病例視病情而定。起掃時間用智能團注跟蹤法(Bolus Tracking)測定,監(jiān)測點定在主動脈弓層面,閾值90Hu,手動觸發(fā),延遲17～21秒開始掃描。掃描條件120kV,300mAs,采集 16×0.625mm,掃描層厚1.25mm,螺距1.375×1,矩陣512×512。掃描完成后,將原始數(shù)據(jù)重建成0.625mm傳至Adw4.2工作站進行CTA圖像后處理,后處理技術(shù)采用最大密度投影(MIP)技術(shù)、容積顯示(VR)技術(shù)及多平面重組(MPR)技術(shù)等方法進行血管顯示。

1.2.2 DSA檢查方法 應用飛利浦800mA單C臂數(shù)字減影機行DSA檢查,非離子型造影劑(碘必樂,碘含量350mg/mL),高壓注射器為150mL容量,所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置管分別于雙側(cè)頸內(nèi)動脈和一側(cè)椎動脈造影,必要時行主動脈弓造影,先后行2D-DSA和三維DSA(3DDSA)檢查。行2D-DSA檢查時,獲取湯氏位及正側(cè)位圖像,必要時行斜位造影檢查。造影條件：用高壓注射器經(jīng)導管注入碘必樂,速率5～7 mL/s,總量7～12 mL/s,壓力200～300psi,對比劑注入延遲2秒。行3D-DSA檢查時,對比劑速率4 mL/s,總量16mL,X線延遲2秒。

2 結(jié) 果

11例中CTA誤診3例,其中2例將扭曲的額動脈起始部誤診為動脈瘤(見封三圖1a～1c),1例將左側(cè)后交通動脈起始部漏斗狀擴張誤診為動脈瘤(見封三圖2a);CTA漏診5例5個動脈瘤,其中1例動脈瘤位于右側(cè)頸內(nèi)動脈近后交通動脈處;2例2個動脈瘤,其中1例動脈瘤分別位于右側(cè)大腦前動脈A2段和右側(cè)大腦中動脈,位于大腦中動脈者漏診,1例2個動脈瘤緊鄰位于前交通動脈,小的動脈瘤漏診(見封三圖3);1例動脈瘤位于左側(cè)小腦上動脈遠端小分支(見封三圖4);1例動脈瘤位于左側(cè)后交通動脈起始部,且首次CTA表現(xiàn)為陰性,3個月后復查CTA表現(xiàn)為左側(cè)后交通動脈瘤,后經(jīng)DSA證實。DSA誤診1例,將左側(cè)后交通動脈起始部漏斗狀擴張誤診為小動脈瘤(見封三圖2b);外院DSA漏診2例,均只做了2D-DSA檢查,1例動脈瘤位于右側(cè)后交通動脈起始部,1例動脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動脈近后交通動脈處(見封三圖5)。本組CTA誤診3例中的2例,漏診5例中的3例經(jīng)DSA證實后回顧性觀察CTA圖像都能得到修正;CTA漏診5個動脈瘤中3個瘤體最大直徑≤5mm,2個瘤體最大直徑＞5mm,DSA漏診2個動脈瘤瘤體最大直徑≤5mm。

3 討 論

3.1 CTA誤診漏診的原因 (1)CT機型與CTA成像技術(shù)的限制。(a)由于多層CTA的部分容積效應和分辨率的限制,降低了圖像的分辨率,使其顯示小動脈瘤的能力下降,有文獻報道,16排3D-CTA與64排3D-CTA相比,64排3D-CTA診斷動脈瘤的準確性更高、誤診及漏診率降低、空間分辨率更好[2];(b)由于顱底骨結(jié)構(gòu)的影響,在進行骨質(zhì)與血管影像分割的過程中,易導致信息丟失或圖像扭曲,血管顯示不完整或范圍受限,從而導致動脈瘤特別是小動脈瘤漏診。有研究表明多層CTA顱底動脈瘤的顯示率明顯低于大腦中動脈、大腦前動脈等遠離顱骨等高密度結(jié)構(gòu)干擾的動脈瘤[3]。本組CTA漏診5個動脈瘤中1個位于右側(cè)頸內(nèi)動脈近后交通動脈處,1個位于左側(cè)后交通動脈起始部,均可能因此而漏診;(c)重建軟件局限,重建過程中,或多或少存在像素的丟失,顯示外周血管及小血管不理想,發(fā)生在這些部位的動脈瘤容易漏診。本組左側(cè)小腦上動脈遠端小分支動脈瘤因此漏診(圖4)。(2)動脈瘤的形態(tài)、大小及數(shù)目的影響。(a)有學者認為血管痙攣或動脈瘤頸狹小至瘤體充盈不全可能是 CTA漏診的一個原因[4]。本組1例第一次CTA未檢出動脈瘤,3個月后復查CTA顯示為左側(cè)后交通起始部動脈瘤,后經(jīng)DSA證實。作者認為可能是痙攣血管擴張或瘤體增大、頸部開口增大所致;(b)有研究表明16層CTA對直徑≤5mm動脈瘤靈敏度為88.0%,對直徑＞5mm動脈瘤的靈敏度為98.1%[3]。本組漏診 5個動脈瘤中 3個直徑 ≤5mm。作者認為造成漏診的原因是部分容積效應和噪聲影響是導致CTA分辨率降低、對小動脈瘤的顯示不理想的原因;(c)多發(fā)性動脈瘤。漏診原因可能是發(fā)現(xiàn)單發(fā)動脈瘤后忽略了對多發(fā)未破裂動脈瘤的觀察或兩個動脈瘤、緊鄰大的動脈瘤影響了對小動脈瘤的觀察。本組2例多發(fā)性動脈瘤均因此而漏診。(3)醫(yī)師的操作習慣,重建技術(shù)熟練度和解剖結(jié)構(gòu)的認識不足。(a)每一個患者的血管生理和血流狀態(tài)不同,注射造影劑后的延遲時間不同,延遲時間過早,動脈瘤未充盈而不能顯影,延遲時間過晚,靜脈顯影造成干擾[5]。故作者建議每例患者做頭顱CTA檢查時的起掃時間都要用智能團注跟蹤法測定,以減少誤診和漏診率;(b)CTA圖像后處理是個費時費工的過程,在進行骨質(zhì)與血管影像分割過程中不小心造成血管失真,三維立體旋轉(zhuǎn)不到位,扭曲擴張的血管及血管軸位像均可造成誤診和漏診。本組3例假陽性中2例將扭曲的額動脈起始部誤診為動脈瘤,經(jīng)上級醫(yī)師再進行CTA圖像處理觀察考慮該“動脈瘤”為血管扭曲,后經(jīng)DSA證實,1例將左側(cè)后交通動脈起始部漏斗狀擴張誤診為動脈瘤。

3.2 DSA誤診漏診的原因 (1)DSA設備的限制。(a)一方面低毫安DSA由于圖像的空間分辨率和密度分辨率低,對瘤體顯示不清,特別是對小動脈瘤容易造成誤診和漏診。另一方面一些醫(yī)院只能做2D-DSA檢查,而2D-DSA只能根據(jù)手術(shù)者設定不同的角度得到2D圖像,不能全面立體地觀察顱內(nèi)血管的分布和走行,特別是血管關(guān)系復雜部位,如Willis環(huán)不易顯示,容易造成誤診和漏診。有文獻報道3D-DSA的診斷效能明顯優(yōu)于2D-DSA[2]。本組外院漏診2例均只做了2D-DSA檢查,后在本院經(jīng)3D-DSA復查證實,1例動脈瘤位于右側(cè)后交通動脈起始部,1例動脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動脈近后交通動脈處。作者認為外院未做3D-DSA檢查是造成漏診的原因之一;(b)超早期DSA檢查動脈瘤檢出率低的主要原因是檢查時間過早,動脈瘤破裂后消失或周圍血凝塊的存在影響了造影劑在動脈瘤中的充盈,但隨后的數(shù)周內(nèi)動脈瘤可再次出現(xiàn),所以重復進行DSA檢查非常必要[6];(c)術(shù)者的操作習慣和熟練程度。對比劑注入的速率、總量及注入延遲時間均對動脈瘤特別是對小動脈瘤的顯示有影響。速率過小、總量太少、延遲時間過早或過晚均會造成瘤體充盈不佳、顯示不清。腦血管解剖結(jié)構(gòu)復雜,特別是Willis環(huán),血管相互重疊,如果對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、對動脈瘤認識不足,做2D-DSA檢查時球管角度不到位均可能造成漏診。本組外院漏診2例也可能和這方面有關(guān)。本組1例沒有區(qū)別動脈瘤和后交通動脈起始部漏斗狀擴張。兩者的區(qū)別是,變異血管的起始部呈漏斗狀擴張,直徑不超過2mm,而且遠端有動脈細支伸出,此謂動脈圓錐[7]。

3.3 降低誤診和漏診率的策略

3.3.1 降低CTA誤診率和漏診率的策略 (1)作者認為對比劑注射速率設定為4.0～4.5mL/s,總量按1.5mL/kg計算,并且注射對比劑后的起掃時間用智能團注跟蹤法測定有利于動脈瘤特別是小動脈瘤的充盈。(2)重復CTA檢查：首次CTA檢查陰性而又高度懷疑患動脈瘤者,建議1～3個月復查,以降低因血管痙攣、動脈瘤破裂及血腫壓迫造成的漏診。(3)建議診斷醫(yī)師仔細、耐心、親自行CTA圖像后處理,進行血管與骨結(jié)構(gòu)分割時注意保護鄰近的血管壁,通過三維立體的旋轉(zhuǎn),多角度地了解動脈瘤的形態(tài)特點,必要時請高年資醫(yī)師復診。本組CTA誤診3例中的2例,漏診5例中的3例經(jīng)DSA證實后回顧性觀察CTA圖像都能得到修正。后處理技術(shù)以VR、MIP技術(shù)為主,MPR等技術(shù)為輔,對血管與骨結(jié)構(gòu)不易分割者,可不予分割。

3.3.2 降低DSA誤診率和漏診率的策略 (1)有條件的醫(yī)院應在2D-DSA檢查基礎(chǔ)上常規(guī)行3DDSA檢查。(2)首次DSA檢查陰性又高度懷疑動脈瘤患者建議數(shù)周內(nèi)復查。(3)術(shù)者操作要熟練,需具備良好的影像學和神經(jīng)解剖學知識,要有空間立體感,預設角度要準確,對可疑血管要從不同角度造影觀察。只能做2D-DSA的醫(yī)院均應行CTA檢查,初步了解顱內(nèi)血管走形和分布,對可疑血管在DSA檢查過程中有針對性地觀察可以降低誤診率和漏診率。

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