熊 冰 周長(zhǎng)春 盧大喬 金億里

(東陽市人民醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

長(zhǎng)期、大量吸食 K粉對(duì)人精神、神經(jīng)及心腦血管系統(tǒng)破壞較大,而吸食K粉對(duì)泌尿系統(tǒng)損害研究尚不多,回顧性分析本院從2006年3月～2011年11月收治12例長(zhǎng)期吸食 K粉導(dǎo)致泌尿系損害病例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例,男10例,女2例,年齡21～42歲,平均24歲。吸食 K粉時(shí)間為1～4年,平均(2.2±0.9)年。方法有鼻吸、靜脈注射,其中2例將K粉加入果汁或啤酒中飲用。3例既往有吸食大麻史,后改用 K粉。所有患者均有嚴(yán)重尿頻、尿急、尿痛,急迫性尿失禁癥狀。1例女性患者一天排尿次數(shù)達(dá)40余次,患者主訴基本不能出洗手間。8例并發(fā)有肉眼血尿,余4例門診尿檢提示隱血(+)～(+++),未見明顯白細(xì)胞升高。12例患者均進(jìn)行中段尿培養(yǎng),結(jié)果為陰性。尿找抗酸桿菌3次結(jié)果為陰性。所有患者均表現(xiàn)出不同程度肝腎功能損害,其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)56～217U/L,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)62～305U/L,血肌酐(Cr)139～217 μmol/L,尿素氮(BUN)8.5～21.4mmol/L。8例男性患者有排尿困難,表現(xiàn)為排尿躊躇、等待,行尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率有下降,并提示膀胱過度活動(dòng),無明顯下尿路梗阻表現(xiàn)。所有患者行頭部MRA及心臟彩超檢查未見明顯異常。本組12例既往均無肺結(jié)核、泌尿系結(jié)核病史。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 12例患者均予B超檢查,9例患者有不同程度雙腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張表現(xiàn),3例患者因膀胱充盈不佳B超檢查顯示不清。靜脈腎盂造影(IVP)提示9例患者雙側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張,無明顯蟲蝕樣改變,3例B超不能檢查患者提示有雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水,膀胱充盈差,呈小膀胱影像。CT檢查提示12例患者雙側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張,膀胱壁均有不同程度增厚,但未見明顯新生物及強(qiáng)化表現(xiàn)。

1.2.2 膀胱鏡檢查 12例患者在門診常規(guī)行膀胱鏡檢查,予以鹽酸丁卡因膠漿尿道局部麻醉,3例因膀胱容量過小檢查不能配合,后改為硬膜外麻醉下膀胱鏡檢查。所有患者膀胱鏡下均可見膀胱黏膜水腫明顯,膀胱腔內(nèi)絮狀物漂浮較多,雙側(cè)或單側(cè)輸尿管開口腫脹,可見有噴尿,膀胱容量均較小,約50～150mL。取可疑病變膀胱黏膜病理檢查提示慢性炎癥改變,可見淋巴細(xì)胞浸潤,少量嗜酸性粒細(xì)胞。

1.3 治療方法 首先勸說所有患者戒毒,經(jīng)驗(yàn)性予以碳酸氫鈉堿化尿液、高選擇性α-受體阻滯劑、M-膽堿受體阻滯劑對(duì)癥處理,因尿培養(yǎng)為陰性,未予以抗生素治療。2例開始懷疑結(jié)核患者予以抗癆治療。所有患者先后予以利多卡因+類固醇激素、透明質(zhì)酸鈉等膀胱內(nèi)灌注治療及肛門塞入止痛栓劑等對(duì)癥處理,3例膀胱攣縮明顯患者予以硬膜外麻下膀胱擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

所有患者在經(jīng)驗(yàn)性治療中效果不佳,偶有下尿路癥狀稍緩解,但不久即出現(xiàn)癥狀反復(fù)。2例抗癆治療患者初始有效,但2～3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)。在停止吸毒后,12例患者肝功能均恢復(fù)正常,4例患者BUN、Cr仍偏高,但較吸毒時(shí)降低。3例膀胱擴(kuò)張患者膀胱容量可達(dá)200～350mL,尿頻、尿急癥狀好轉(zhuǎn),但仍有尿痛表現(xiàn)。12例患者經(jīng)利多卡因+類固醇激素、透明質(zhì)酸鈉等膀胱內(nèi)灌注治療及肛門塞入止痛栓劑等對(duì)癥處理后尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯緩解,10例血尿癥狀好轉(zhuǎn),余2例多次復(fù)查尿常規(guī)仍提示隱血(+)～(++)。12例患者隨訪平均在12～18個(gè)月,其中3例因復(fù)吸 K粉尿頻、尿急癥狀反復(fù),甚至較治療前加重。

3 討 論

氯胺酮是一種非競(jìng)爭(zhēng)性N2甲基-2D2天冬氨酸受體阻滯劑,由于其麻醉作用快、鎮(zhèn)痛強(qiáng),臨床上常用作急診小手術(shù)、清創(chuàng)或麻醉誘導(dǎo)劑。固體氯胺酮呈粉末狀,俗稱“K”粉。20世紀(jì)80年代首先在歐美流行,90年代末流入香港,后漸轉(zhuǎn)入內(nèi)地,吸食者多是年輕人。吸食“K”粉有致幻作用,持續(xù)時(shí)間根據(jù)吸食方式不同,從10分鐘～1小時(shí)不等[1]。

氯胺酮對(duì)人全身損害包括精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等已有諸多研究報(bào)道,但對(duì)泌尿系統(tǒng)損害研究卻較少,直到2007年Chu等[2]報(bào)道吸食K粉損害泌尿系統(tǒng)。本組10例患者在門診初診時(shí)多被診斷為“尿路感染、前列腺炎、泌尿系結(jié)核”等,2例女性患者首診在婦科門診,在排除“子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎”等婦科疾病后轉(zhuǎn)入本科。本組患者尿培養(yǎng)結(jié)果陰性,連續(xù)3次尿找抗酸桿菌陰性,影像學(xué)檢查可見不同程度腎積水、輸尿管擴(kuò)張、膀胱壁增厚表現(xiàn),但I(xiàn)VP未見明顯典型蟲蝕樣改變,膀胱鏡檢查可見膀胱容量減小,膀胱黏膜呈慢性炎性變化,未見新生物。因無明顯細(xì)菌感染證據(jù),均未使用抗生素。10患者予以經(jīng)驗(yàn)性堿化尿液、高選擇性α-受體阻滯劑、M-膽堿受體阻滯劑對(duì)癥處理,初始有輕度緩解,但在3～4周后尿頻尿急癥狀反復(fù)。2例開始懷疑腎結(jié)核患者抗癆治療初始有效,但2～3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)。透明質(zhì)酸鈉臨床被推薦用于間質(zhì)性膀胱炎,本組12例癥狀與間質(zhì)性膀胱炎癥狀相似,患者除有吸食 K粉史外,尿檢及影像學(xué)檢查均未找出其他明確病因。作者借鑒間質(zhì)性膀胱炎治療方法采取利多卡因+類固醇激素、透明質(zhì)酸鈉等膀胱內(nèi)灌注治療及肛門塞入止痛栓劑治療后收到良好治療效果。3例患者膀胱攣縮明顯者予以在硬膜外麻下膀胱擴(kuò)張,膀胱容量及尿頻尿急癥狀有改善。也有學(xué)者報(bào)道用結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)[3],但作者認(rèn)為吸食 K粉者多較年輕,而手術(shù)破壞較大,生活質(zhì)量差,故未采用。

本組12例無1例首診確診,回顧性分析誤診原因：(1)濫用者平均年齡輕,就診時(shí)刻意隱瞞吸毒史;(2)該癥與尿路感染、泌尿系結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎等癥狀相似,如病史采集不詳細(xì)難以確診;(3)首診醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。為此,作者建議對(duì)于不明原因的伴有嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛癥狀的青少年患者,要考慮到該癥的可能,應(yīng)首先排除吸毒史,影像學(xué)及膀胱鏡檢查尤為重要,對(duì)于膀胱攣縮,容量小的患者必要時(shí)可采取硬膜外麻下膀胱擴(kuò)張并膀胱鏡檢查,既可起到明確診斷作用,又有一定的治療效果。

目前對(duì)于氯胺酮造成泌尿系損害的病理生理機(jī)制尚不甚明確。氯胺酮代謝物在膀胱內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)可能是原因之一?；仡櫺苑治霰窘M12例病例推測(cè)以下幾種病理生理機(jī)制：(1)尿液中高濃度的氯胺酮及其代謝物對(duì)膀胱黏膜造成直接損害,導(dǎo)致黏膜下血管擴(kuò)張、炎癥性反應(yīng)和纖維化,長(zhǎng)期慢性損害可致膀胱攣縮,容量縮小,膀胱順應(yīng)性下降;(2)氯胺酮及其代謝物入血后激發(fā)自身免疫反應(yīng),免疫反應(yīng)可導(dǎo)致血淋巴細(xì)胞及血沉升高,對(duì)于膀胱黏膜及黏膜下血管組織造成破壞,導(dǎo)致膀胱黏膜下纖維化,膀胱攣縮,容量縮小[4],本組病例對(duì)于地塞米松灌注有效支持此推論;(3)氯胺酮及其代謝物誘發(fā)膀胱及腎臟微血管變化,導(dǎo)致微循環(huán)障礙、膀胱缺血,長(zhǎng)時(shí)間膀胱黏膜缺血可致膀胱間質(zhì)纖維化增生,腎實(shí)質(zhì)缺血可致腎乳頭壞死、腎功能不全,有學(xué)者報(bào)道高壓氧治療有效支持此推論[3]。

目前對(duì)氯胺酮導(dǎo)致泌尿系損害的治療方法有限,遠(yuǎn)期治療效果有待于長(zhǎng)期隨訪,而加強(qiáng)對(duì)吸食K粉危害的宣傳,避免更多年輕人誤入歧途,勸誡已吸食K粉者戒毒才是治療及預(yù)防的根本方法。

[2] Chu PS,Ma W K,Wong SC,et al.The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse a new syndrome.BJU Int,2008,102(11)：1616

[3] 方烈奎,張澤鍵,楊江根,等.乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大成形術(shù)治療氯胺酮所致膀胱攣縮.中華泌尿外科雜志,2010,31(7)：471

[4] Shahani R,Streutker C,Diekson B.Ketamine-associated ulceratire cystitis：a new clinical entity.Urology,2007,69(5) ：810

[5] Wu Peng,Psk Chu,Yiu Ming,et al.“Street ketamine”associated urinary system dysfunction.Chin J Urol,2008,29：489