范平 姜功平 張禁

(廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院溫泉康復(fù)療養(yǎng)區(qū)，437100)

斑塊狀銀屑病在臨床病例中不僅所占比例較大[1]，且由于皮損肥厚，治療亦常感棘手。既往對(duì)此類(lèi)病例常施以高效價(jià)糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)外用制劑，甚至系統(tǒng)應(yīng)用抗腫瘤藥或免疫抑制劑。如此雖可常見(jiàn)良效，但停止用藥后皮損往往較快復(fù)發(fā)。近年來(lái)，一些報(bào)道使用若干非激素療法，并且取得了較好的療效，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)踐概述如下。

1 維生素D3衍生物外用療法

卡泊三醇和骨化三醇均為維生素D3衍生物，其能抑制皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增生和誘導(dǎo)其分化，并具有免疫抑制和抗炎作用。治療銀屑病主要用于斑塊狀皮損，其療效相當(dāng)于中、強(qiáng)效激素。季素珍等[2]分別觀(guān)察114例(卡泊三醇軟膏組)和117例(骨化三醇軟膏組)，均12周，結(jié)果療效相當(dāng)。但卡泊三醇軟膏組局部刺激反應(yīng)發(fā)生率明顯高于后者，分別為11.2%和4.0%，P＜0.01?？ú慈架浉喾獍煼ㄝ^之常規(guī)外用療法可以明顯提高臨床療效，但局部刺激反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加。董秀芹等[3]用左右肢體對(duì)照的方法，對(duì)55例采用1次/d封包療法和2次/d常規(guī)外用療法治療8周，結(jié)果局部刺激反應(yīng)發(fā)生率分別為15.2%和8.6%。

卡泊三醇軟膏的局部刺激反應(yīng)，可以用激素制劑聯(lián)合使用來(lái)緩解。楊頂權(quán)等[4]以卡泊三醇軟膏和鹵米松乳膏按序貫療法治療40例，并與單用卡泊三醇軟膏作對(duì)照，共觀(guān)察6周，結(jié)果有效率提高，分別為82.5%和66.67%，P＜0.01。不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯減少(5例和14例)，P＜0.01。

卡泊三醇軟膏與強(qiáng)效激素外用制劑的序貫療法，目前在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。其提高療效、降低不良反應(yīng)的效果，提升了患者用藥的依從性。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，妊娠及哺乳期婦女、過(guò)敏者以及鈣代謝失調(diào)者，應(yīng)禁用或慎用維生素D3衍生物制劑。

2 他扎羅汀外用療法

他扎羅汀是第三代維A酸制劑，可以選擇性地作用于皮膚維A酸受體，能調(diào)節(jié)銀屑病患者角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，減輕細(xì)胞增生并促進(jìn)炎癥消退。但他扎羅汀軟膏或凝膠治療銀屑病具有起效較慢、局部刺激反應(yīng)發(fā)生率較高的缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。然而近年來(lái)，這些缺點(diǎn)由于聯(lián)合激素制劑應(yīng)用而得到了明顯克服。王宏瑾等[5]將他扎羅汀乳膏聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療35例，對(duì)照組僅外用他扎羅汀乳膏，共觀(guān)察8周，結(jié)果前者有效率80.00%，后者為55.88%；不良反應(yīng)發(fā)生率前者5.71%，后者23.53%。

3 吡硫翁鋅外用療法

吡硫翁鋅氣霧劑(商品名：適今可)主要成分為吡硫翁鋅活化分子(ZPT)和甲基乙基硫酸鈉。ZPT分子能調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分裂，抑制表皮細(xì)胞的過(guò)度增生，調(diào)節(jié)皮脂分泌，抑制組胺釋放，減輕炎癥反應(yīng)；甲基乙基硫酸鈉能增強(qiáng)吡硫翁鋅的滲透作用，使其作用更為持久。一組28例的治療觀(guān)察，用派瑞松霜作對(duì)照，觀(guān)察12周，有效率分別為96.40%和46.20%；不良反應(yīng)發(fā)生率為10.70%和50.00%；隨訪(fǎng)12周復(fù)發(fā)率為42.90%和92.30%。上述3項(xiàng)指標(biāo)分別比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

4 他克莫司外用療法

他克莫司為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。臨床觀(guān)察表明[7]，0.1%他克莫司軟膏能減輕銀屑病皮損浸潤(rùn)，減少鱗屑，減輕紅斑和瘙癢；Ortonne等[8]隨機(jī)應(yīng)用0.3%他克莫司凝膠和0.5%他克莫司乳膏治療124例，均每天用藥2次，觀(guān)察12周，結(jié)果PASI評(píng)分分別下降55.6%和50.0%，不良反應(yīng)少且輕微。Carroll等[9]對(duì)30例患者分左右兩側(cè)進(jìn)行比較觀(guān)察，一側(cè)用6%水楊酸凝膠，另一側(cè)用他克莫司軟膏聯(lián)合6%水楊酸凝膠，觀(guān)察8周，結(jié)果聯(lián)合用藥側(cè)紅斑、鱗屑及皮損浸潤(rùn)程度改善均優(yōu)于對(duì)側(cè)。但他克莫司在妊娠期和對(duì)本品及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)慎用或禁用。

5 角質(zhì)松解劑封包療法

對(duì)炎癥較為明顯、斑塊表現(xiàn)處于進(jìn)展期的病例，用5%松餾油軟膏封包治療；對(duì)靜止期、退行期病例，用10%～15%松餾油軟膏或10%～15%水楊酸軟膏或10%～20%硫磺軟膏(或其復(fù)方制劑)封包治療，待肥厚癥狀緩解變薄后再改用5%松餾油軟膏封包治療，直至臨床痊愈。每天封包持續(xù)的時(shí)間通常應(yīng)不少于20 h，以保證藥物吸收和作用時(shí)間的連續(xù)性[10]。此外，水楊酸制劑應(yīng)用的面積不宜過(guò)大，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免發(fā)生中毒反應(yīng)。

6 阿維A療法

阿維A具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化和增生等作用，臨床實(shí)踐表明其治療銀屑病有效，但安全性仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)[11]。張敏等[12]將其與昆明山海棠合劑作為對(duì)照，治療33例，同時(shí)兩組均外用自制松餾油軟膏，觀(guān)察8周。結(jié)果兩組臨床療效相當(dāng)，PASI50有效率分別為64.00%和71.00%，PASI75有效率分別為36.00%和44.00%。認(rèn)為阿維A治療中、重度斑塊狀銀屑病有效。

阿維A與某些療法聯(lián)合應(yīng)用可以提高臨床療效。姜洪起等[13]將其與復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合治療32例，與單用阿維A對(duì)照觀(guān)察8周，前者總有效率93.75%，后者為75.00%，差異有顯著性。孫力等[14]將其與他扎羅汀聯(lián)合治療86例，并與迪銀片、維生素E聯(lián)合蒽林霜組對(duì)照觀(guān)察，共12周，結(jié)果總有效率分別為72.09%和31.40%，顯示阿維A聯(lián)合他扎羅汀對(duì)斑塊狀病例有較好療效。欒貽銀[15]將其聯(lián)合中藥煎劑(自擬活血涼血理氣方)治療64例，并與單用阿維A組作比較，結(jié)果有效率分別為93.75%和75.00%，副作用發(fā)生率分別為75.00%和100%。兩組療效和副作用發(fā)生率比較，均具有顯著差異。

中國(guó)銀屑病治療指南(2008版)指出[16]，阿維A長(zhǎng)期使用是安全的，無(wú)時(shí)間限制，治療首選于泛發(fā)性膿皰型和紅皮病型銀屑病，與其他療法聯(lián)合可用于泛發(fā)性斑塊狀銀屑病的治療。但孕婦、哺乳期婦女及2年內(nèi)有生育愿望的女性患者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，高脂血癥者以及對(duì)本品和維生素A過(guò)敏者，應(yīng)禁用阿維A。

7 中醫(yī)藥療法

斑塊狀病例其皮損常表現(xiàn)為靜止期，亦可為進(jìn)展期或退行期，但各期往往都不同程度地存在血瘀表現(xiàn)。因此辨證施治時(shí)，常以活血化瘀為主，或兼以清熱涼血或養(yǎng)血去風(fēng)。劉國(guó)海等[17]采用活血化瘀法，觀(guān)察斑塊狀銀屑病的療效及血液流變學(xué)變化，兩組各90例，均應(yīng)用甘草酸二銨氯化鈉(甘利欣)250 mL，每日1次靜脈滴注，同時(shí)觀(guān)察組加服具有活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)膚作用的活血逐瘀湯 (桃花、紅花、三棱、莪術(shù)、生地、芍藥、川芎、丹皮、紫草、當(dāng)歸、何首烏各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g)，1劑/d。共治療8周，結(jié)果觀(guān)察組有效率78.80%，對(duì)照組58.90%，P＜0.01；觀(guān)察組與對(duì)照組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較，P＞0.05，治療后比較P＜0.05；觀(guān)察組治療前后比較，P＜0.01。顯示臨床療效與血液流變學(xué)指標(biāo)的下降呈正相關(guān)，血液流變學(xué)指標(biāo)下降越明顯，有效率越高。

在中醫(yī)藥治療中，中成藥的使用較為方便，更易于為患者所接受。當(dāng)前，復(fù)方青黛膠囊、銀屑沖劑、雷公藤片、昆明山海棠片、清開(kāi)靈片(沖劑)、甘草甜素片、郁金銀屑片、丹參注射液、蝮蛇抗栓酶注射液、川虎寧注射液和黃芪注射液等均有應(yīng)用，可供臨床對(duì)癥選擇[16]。

8 物理療法

近年來(lái)，物理療法在銀屑病治療康復(fù)和預(yù)防中的作用及地位日益顯現(xiàn)，其在臨床實(shí)踐中愈來(lái)愈受到醫(yī)患雙方的重視。當(dāng)前臨床應(yīng)用的物理療法主要有光療法、溫泉水療、運(yùn)動(dòng)療法、音樂(lè)療法及生物反饋療法等。

光療法主要有UVA、PUVA、BB-UVB、NB-UVB和高能紫外線(xiàn)應(yīng)用于臨床，其中以PUVA和NB-UVB使用較為普遍且效果良好。NB-UVB治療效果優(yōu)于BB-UVB，而安全性上則優(yōu)于PUVA[16]。304 nm中波高能紫外線(xiàn)是一種高密度紫外光束，能精確發(fā)射光線(xiàn)到皮損部位[18]，照射強(qiáng)度明顯高于NB-UVB，因此治療斑塊狀銀屑病療效優(yōu)于NB-UVB。一組斑塊狀銀屑病68例被隨機(jī)分成兩組，分別用304 nm高能紫外線(xiàn)和NB-UVB照射治療，均觀(guān)察6周，結(jié)果前者有效率88.24%，后者14.71%，P＜0.01[19]。

溫泉水療是治療銀屑病的有效輔助方法之一。我院溫泉屬于硫酸鈣型高熱泉，水量充沛，水溫57℃，pH 7～7.4。水中主要含有氡、SO42-、HCO3-等20余種對(duì)人體有益的成分，屬于醫(yī)療型礦泉。經(jīng)測(cè)定曾被定名為“硫磺石膏泉”(1953年)和“氡泉石膏水”(1964年)。其理化性質(zhì)對(duì)各型銀屑病都具有治療及康復(fù)調(diào)理作用[10]，臨床應(yīng)用顯示出良好效果[20-21]。

運(yùn)動(dòng)療法、音樂(lè)療法及生物反饋療法等，能改善血液循環(huán)，調(diào)整身心狀態(tài)，調(diào)理免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)，從而有利于促進(jìn)皮損的消退[22]。日光浴、海水浴及治療泥等亦可選擇使用。

9 心理療法

斑塊狀銀屑病病例其病程往往較長(zhǎng)。因皮損反復(fù)不愈不斷地增生而日趨肥厚、硬化，從而對(duì)治療產(chǎn)生抵抗。這種情況常使患者感覺(jué)無(wú)奈或絕望，誘使嗜酒、吸煙及熬夜等有害于健康的不良嗜好或生活方式增加，進(jìn)而導(dǎo)致皮損更加趨于頑固難治[1]。因此，對(duì)患者指導(dǎo)正規(guī)治療，強(qiáng)化心理治療，清理其不良嗜好和不良習(xí)慣，對(duì)于調(diào)整其身心狀態(tài)和改善臨床癥狀是必須的。我們對(duì)一組1 839例患者進(jìn)行心理調(diào)適，并在治療前后采取焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行心理健康狀況測(cè)評(píng)，結(jié)果治療后，患者的焦慮或抑郁情況及臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)[22]。

10 小結(jié)

斑塊狀銀屑病的治療常較棘手。當(dāng)前，有效的局部非激素藥物有卡泊三醇、他扎羅汀、他克莫司、吡硫翁鋅以及傳統(tǒng)角質(zhì)松解劑等。系統(tǒng)用藥則常用阿維A以及活血逐瘀湯等中醫(yī)藥療法。泛發(fā)性斑塊狀病例的臨床治療宜局部治療加系統(tǒng)用藥，堅(jiān)持合適的物理療法及心理調(diào)適，能進(jìn)一步提高療效。

[1]范平，楊明輝，黎超.嗜酒與不飲酒銀屑病病例臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19(9)：825-827.

[2]季素珍，陳喜雪，王寶璽，等.骨化三醇軟膏與卡泊三醇軟膏治療銀屑病多中心隨機(jī)研究[J].中華皮膚科雜志，2008，41(3)：153-156.

[3]董秀芹，戴少霞，朱麗蕾，等.達(dá)力士封包療法治療銀屑病療效觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2006，20(5)：288-289.

[4]楊頂權(quán)，張立新，白彥萍.卡泊三醇軟膏和鹵米松乳膏序貫療法治療斑塊狀銀屑病臨床觀(guān)察[J].臨床皮膚科雜志，2009，38(6)：401-403.

[5]王宏瑾，張江安.他扎羅汀乳膏聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療斑塊狀銀屑病臨床觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2008，22(2)：128.

[6]古元清，陳蕾.吡硫翁鋅氣霧劑治療斑塊狀銀屑病28例臨床觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2008，22(2)：I0001-I0002.

[7]Martin Ezquerra G，Sanchez Regana M，Herrera Acosta E，et al.Topical tacrolimus for the tratment of psoriasis on the face，genitalia，intertriginous areas and corporal plaques[J].J Drugs Der-matol，2006，5(4)：334-336.

[8]OrtonneJP，vandeKerkhof PC，Prinz JC，etal.0.3%Tacrolimus gel and 0.5%Tacrolimus cream show efficacy in mild to moderate plaque psoriasis:results of a randomized，open-label，observer-blinded study[J].Acta Derm Venereol，2006，86(1)：29-33.

[9]CarrollCL，Clarke J，Camacho F，etal.Topicaltacrolimus ointmentcombined with 6% salicylic acid gelforplaque psoriasis treatment[J].Arch Dermatol，2005，141(1)：43-46.

[10]范平，姜功平，張禁，等.我院治療銀屑病概況與體會(huì)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19(8)：714-716.

[11]詹慶霞，徐麗敏.阿維A酸治療銀屑病療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2007，6(2)：120-123.

[12]張敏，張宜芝，汪盛.阿維A治療斑塊狀銀屑病臨床療效觀(guān)察[J].臨床皮膚科雜志，2007，36(9)：592-593.

[13]姜洪起，于延.阿維A聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療泛發(fā)性斑塊狀銀屑病療效觀(guān)察[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2007，23(11)：1015.

[14]孫力，史義軍，張紅巖，等.阿維A聯(lián)合他扎羅汀治療斑塊狀銀屑病療效觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2007，21(2)：I0003.

[15]欒貽銀.阿維A聯(lián)合中藥治療塊狀銀屑病療效觀(guān)察[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2008，24(11)：929-930.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組.中國(guó)銀屑病治療指南(2008版)[J].中華皮膚科雜志，2009，42(3)：213-214.

[17]劉國(guó)海，張曉云，劉俊敏.活血化瘀法治療銀屑病療效與血液流變學(xué)變化的關(guān)系[J].臨床皮膚科雜志，2008，37(7)：469-470.

[18]馮舸.中波高能紫外線(xiàn)照射治療白癜風(fēng)臨床療效觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2008，22(8)：474-475.

[19]陳向輝，翟曉翔，陳桂升，等.304 nm中波高能紫外線(xiàn)治療斑塊狀銀屑病療效觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2009，23(12)：802-803.

[20]范平，余昌華.藥物療法結(jié)合自然及人工因子等綜合治療銀屑病2 993例體會(huì)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16(8)：455-456.

[21]張禁，姜功平，范平.礦泉浴聯(lián)合5%松餾油軟膏治療銀屑病的療效觀(guān)察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(2)：140-141.

[22]姜功平，范平，張禁，等.自然療法治療2 368例銀屑病的回顧性研究[J].新中醫(yī)，2010，42(9)：65-67.