羅美妮

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,廣西 百色 533000 E-mail:luomeini66@163.com)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤,高發(fā)年齡為50～70歲,男女發(fā)病比例4∶1,發(fā)生率占成人惡性腫瘤的8%[1],全膀胱切除原位回腸新膀胱術可保留下尿路的貯尿和控制排尿功能,是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法。原位回腸新膀胱(膀胱重建)術則通過將40～60cm的回腸末段去管化后制作儲尿囊(稱為新膀胱),分別與雙側(cè)輸尿管,后尿道吻合,使患者的排尿方式接近正常。近十年來該手術方式已經(jīng)成為膀胱全切后的首選尿流改道方式:原位回腸新膀胱術的優(yōu)點最大程度的提高了貯尿、控尿及排尿功能,它具有低壓,可保護腎功能,提高了患者的生存質(zhì)量,但該項手術是一項新手術方法,手術創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥難免。我科自2007年1月～2012年1月為28例病人實施了膀胱全切原位回腸新膀胱術,充分的術前準備及術后精心的護理取得滿意的效果,現(xiàn)將護理體會總結如下:

1 一般資料

本組患者28例,男24例,女4例,年齡36～87歲,平均年齡57歲,主要癥狀為間斷全程肉眼血尿。經(jīng)門診B超、膀胱CT、膀胱活檢后診斷為膀胱癌,病理論斷為移行細胞癌20例,其中Ⅱ級6例,Ⅲ級14例,膀胱腺癌6例,鱗癌2例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者確診為膀胱癌后心里負擔較重,病人可表現(xiàn)為對癌癥的否認,對預后的恐懼,擔心切除膀胱后原來的排尿及生活習慣發(fā)生變化,自我形象受到影響,尤其擔心術后效果,往往會出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等心理,應根據(jù)病人具體情況,運用溝通技巧與患者建立良好的護患關系做耐心的心理疏導,以消除其恐懼焦慮絕望心理。向病人及家屬說明該手術的優(yōu)點:該手術是一項新手術方式,它具有容量大、內(nèi)壓低、實現(xiàn)原位排尿、出血少、腸道功能恢復快、并發(fā)癥相對少、術后尿控率高等優(yōu)點。闡述手術對延長生命和提高生活質(zhì)量的意義,雖然改變正常的排尿生理,但目的是避免復發(fā),延長生命。使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

2.1.2 術前準備 全面了解患者全身情況,進行綜合評估,制定與手術治療過程相應的護理計劃,并按護理計劃去實施,協(xié)助病人做好各種術前檢查,如心電圖、X線胸片、血尿常規(guī)、血生化、出凝血時間,根據(jù)檢查結果進行全身綜合調(diào)理,貧血嚴重時給予糾正,心肺功能不良者,先給予治療,血糖升高者,先控制血糖,以保證手術安全,術前常規(guī)備皮、備血。

2.1.2.1 腸道準備 充分的腸道準備是手術成功的關鍵:如便秘者給予緩瀉劑,術前1周給予口服腸道抗菌素,鏈霉素0.5g,每天2次。術前3天給予無渣半流質(zhì)飲食,術前1天給予無渣全流質(zhì)飲食,術前晚及術晨給予清潔灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術后回房后給予床邊多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)護及氧氣吸入,監(jiān)測P、R、BP、氧飽和度的變化。剛開始每30min監(jiān)測血壓1次,如血壓穩(wěn)定后改每小時1次,直至平穩(wěn)后停。嚴格記錄24h的出入量,以保證水電解質(zhì)平衡,注意觀察傷口有無滲血及切口敷料浸濕情況。

2.2.2 引流管的護理 ①術畢回房應妥善固定各種引流管,并標明各引流管的名稱,以避免混淆,向手術醫(yī)生了解留置各種管道的位置及作用,保證各種引流管通暢,可保證新膀胱處于持續(xù)低壓狀態(tài)和尿液引流通暢對避免吻合口狹窄和減少漏尿并發(fā)癥的發(fā)生至關重要[2]。翻身活動時,注意引流管脫出、折疊、受壓、扭曲現(xiàn)象,嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀,并做好記錄。②原位回腸新膀胱內(nèi)術后常規(guī)給予持續(xù)膀胱沖洗預防引流管堵塞,應定時擠捏引流管,確保其通暢,每日定時用消毒灌洗器經(jīng)造瘺管或三腔尿管低壓沖洗新膀胱,防止腸黏液堵塞引流管,如黏液較多時可用5%碳酸氫鈉內(nèi)沖洗達到稀釋腸黏液的目的。③恥骨后引流管的護理:注意觀察引流管的顏色、量,確保通暢,觀察有無漏尿及出血現(xiàn)象。

2.2.3 早期飲食指導 術后3天,患者已有肛門排氣、無惡心、腹痛、腹脹現(xiàn)象時,先喝開水,無不適時,然后喝湯水、米湯,進食要循序漸進(流質(zhì)→半流質(zhì)→普食)。

2.2.4 基礎護理 由于大多數(shù)病人均為老年體弱病人,抵抗力及免疫力均下降,均有不同程度的心肺功能不全。因此要加強基礎護理,對老年體弱患者注意皮膚護理,防止壓瘡的發(fā)生、協(xié)助患者定時翻身,定時給予拍背,教會病人深呼吸,預防肺部感染,做好口腔護理,預防口腔發(fā)炎,保持會陰部清潔、干燥,每日用術必泰清洗尿道口2次,預防泌尿系感染。

2.2.5 新膀胱功能訓練 ①術后2～3周開始進行原位膀胱貯尿功能訓練,指導病人定時夾閉尿管,剛開始每30min開放1次,以后逐漸過渡到每2～3h 1次;②術后3周以后進行排尿功能訓練,護士應耐心指導病人進行尿意習慣訓練、腹壓排尿訓練、盆底肌訓練,直到病人掌握為止。

2.3 術后并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 出血 術后回房給予多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征的變化,觀察盆腔引流管是否有血性液流出,觀察傷口敷料滲血情況,如發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生,給予相應處理,本組患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.3.2 腸麻痹 由于手術麻醉,術中各臟器受到刺激及術后活動減小有關。術后常表現(xiàn)為腹痛腹脹現(xiàn)象,導致病人痛苦及傷口愈合,因此早期促進腸道恢復蠕動非常重要,鼓勵病人多翻身,協(xié)助病人在床上活動機體,促進腸蠕動,促進排氣排便,如病情充許,盡可能早給予飲食,增加腸蠕動。

2.3.3 尿漏 重新構建的尿路經(jīng)過多個復雜手術,尿漏是最常見的并發(fā)癥,引流不暢是導致尿漏的主要原因。因此術后應保持各管通暢,保持新膀胱低壓持續(xù)沖洗通暢,尿囊尿漏一般在術后5～10天內(nèi)出現(xiàn),與回腸尿囊黏液分泌有關,黏液易堵塞導尿管,引起尿管引流不暢,使尿囊出現(xiàn)尿漏[3]。術后第3天給予5%碳酸氫鈉緩慢低壓膀胱沖洗,每天2次,對減少黏液的分泌有效,達到預防尿漏的發(fā)生。周玉虹等[4]報道代膀胱內(nèi)腸黏液的分泌呈現(xiàn)一定規(guī)律性,術后第3天開始腸黏液的分泌呈上升趨勢,至術后第7天達到高峰,7天后又呈現(xiàn)漸落的趨勢。本組有2例患者手術后4～10天出現(xiàn)傷口大量黃色滲透,尿管引出較多的腸黏液,鼓勵病人多飲水,增加營養(yǎng),增加碳酸氫鈉沖洗膀胱次數(shù),每日4次,經(jīng)上述處理后,本組2例尿漏于術后3周癥狀消失,痊愈出院。

2.3.4 感染 殘余尿及慢性尿潴留是尿路感染的重要因素,因此術后應督促病人定時排尿,每次盡量將尿液排出,保持良好的排尿習慣可以預防或減少尿路感染。

2.3.5 尿失禁 術后尿失禁是回腸膀胱重建術較為常見的并發(fā)癥。由于術中損傷外括約肌及其支配的神經(jīng),致使術后出現(xiàn)尿失禁[4]。因此護士應指導病人定時夾管訓練,但必須在術后各種造瘺管已拔,傷口愈合良好的情況下進行。開始時每30min放尿1次,以后每尿管開放時,囑患者做排尿動作,記錄每次尿量,尿液放出后重新夾閉尿管,以后逐漸延長至2～3h 1次,使患者逐漸形成對新膀胱的充盈感覺。指導病人進行縮肛訓練,增加外括約肌的訓練,增加盆底肌的支持力量,從而有利尿失禁的恢復[5]。指導患者養(yǎng)成定時排尿習慣,提前或推遲排尿均會影響新膀胱功能穩(wěn)定,提前排尿使新膀胱容量越來越小,最終可能喪失膀胱容量,推遲排尿會使新膀胱過度充盈,造成新膀胱壁變薄而喪失順應性,產(chǎn)生殘余尿,甚至腹壓喪失代償而出現(xiàn)尿潴留[6]。夜間尿失禁為主的患者,夜間每2～3h鬧鐘定時排尿。本組28例,經(jīng)過系統(tǒng)的排尿功能訓練,26例患者拔尿管后白天可完全自控,2例出現(xiàn)不同程度的尿失禁。經(jīng)過反復加強新膀胱功能的訓練,出院3個月后隨訪,2例患者日間排尿可控,但1例熟睡仍有遺尿現(xiàn)象。

2.3.6 排尿困難 是膀胱重建術后常見并發(fā)癥,新膀胱建立后原有解剖結構和協(xié)調(diào)關系喪失,新膀胱的收縮壓主要由非膀胱內(nèi)壓和新膀胱本身收縮來代替[8],所以必須指導訓練患者使用腹壓排尿,拔出導尿管后,每次排尿及時手掌置于臍下方,指導患者收縮腹肌,憋氣用力,靠腹壓排尿。排尿時用掌心壓迫膀胱向下做環(huán)形按摩手法不宜過重,以免損傷新膀胱。本組有3例出現(xiàn)排尿困難,經(jīng)加強腹壓的訓練,術后3個月隨訪,排尿困難改善。

2.3.7 吻合口漏 吻合口漏是術后最嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生在術后5～10天,發(fā)生吻合口漏的原因可能與引流不暢導致吻合口張力太大、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥有關,因此術后要保持各管引流通暢,加強抗感染,加強營養(yǎng),給予靜脈和腸外高營養(yǎng)治療,必要時給予輸血及人血白蛋白,促進傷口愈合。

2.3.8 陰莖勃起功能障礙 由于手術破壞了支配勃起的神經(jīng)及血管,大部分男性病人術后陰莖勃起功能障礙。因此護士及主管醫(yī)生術前必須向病人及家屬說明清楚,術后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,征求病人的意見,給病人及家屬有心理準備,并向病人及家屬說明道理。生命是最寶貴的,只要生命還在,其它問題都好解決,協(xié)助夫妻交流,共同分擔憂慮,共同勉勵度過余生,增強病人的自信心。隨訪本組24例病人,只有3例恢復陰莖勃起功能。

3 出院指導

患者必須終生定期復查,出院后強調(diào)病人及家屬定期來醫(yī)院復查,如B超、CT、尿常規(guī)、血常規(guī)、靜脈腎盂造影、腎功能檢查等。了解排尿和有無膀胱輸尿管返流現(xiàn)象,病人出院后應與病人保持聯(lián)系并經(jīng)常電話溝通,以便指導患者繼續(xù)進行新膀胱功能訓練,可鞏固和加強住院期間控尿功能訓練效果,如病人出現(xiàn)特殊病情變化時,要及時來醫(yī)院就診。

4 體會

原位回腸新膀胱術是近十幾年來開展的新手術方式,其具有容量大、內(nèi)壓低、可控率高、實現(xiàn)原位排尿的優(yōu)點。但術后并發(fā)癥仍有發(fā)生,如出血、排尿困難、尿漏、尿失禁、男性陰莖勃起障礙等。因此,術前做好病人的心理護理,充分的腸道準備,術后嚴密觀察病情的變化,預防和干預術后并發(fā)癥的發(fā)生,是手術成功的關鍵,術后控尿功能訓練是本術式的關鍵。術后隨訪,出院后要與病人保持電話聯(lián)系,隨時與病人溝通交流,及時督促患者堅持新膀胱控尿功能的訓練,有助于減少或預防術后并發(fā)癥的發(fā)生,是手術治療成功的保障,減少近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

[1] Greenlee RT,Hi Harmon MB,Murray T,et al.Cancer statistics[J].CA Caneer Clin,2001,51:15-36.

[2] 曉容.全膀胱切除及可控性尿流改道術后引流管的護理[J].中華護理雜志,1996,31(10):579-580.

[3] 李毅寧,劉為寧,蘇學峰.正位回腸新膀胱術15例臨床報告[J].福建醫(yī)科大學學報,2004,38(4):472.

[4] 李慶文,狄金明,朱永獻.正位回腸膀胱重建術(附26例)報告[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):592.

[5] 吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993: 852.

[6] Nesrallah LJ,Sroug M,Danoglio MF.Orthotopicileal neobladder the influence of reservoir volume and cun fignra tion on urinary continence and emptying properties[J].Br Jural Lnt,2004,93(3):375-378.

[7] 梅馬華.泌尿外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:301-304.

[8] 王秀華.原位回腸代膀胱術后膀胱功能訓練的護理指導[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18(1):51.