甘鳳霜,粱金鳳,梁一雷

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院五官科,廣西 武鳴 530100 E-mail:691135745@qq.com)

口咽癌發(fā)生部位深而隱蔽,易向舌根及咽側(cè)壁侵犯,臨床上多采用手術(shù)為主的綜合治療,造成全舌、口底、咽側(cè)壁復(fù)雜的大范圍的組織缺損,術(shù)前患者心理壓力大,術(shù)后生理康復(fù)性護(hù)理要求高。2002～2011年我科進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)32例,在護(hù)理上都取得了滿意的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共32例口咽癌患者,男29例,女3例,年齡47～73歲,平均年齡56歲。32例均采用了氣管切開加全舌、咽旁癌腫擴(kuò)大切除加同側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃加健側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃加蝶形帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)。隨訪患者3～12個(gè)月,31例患者皮瓣全部成活,發(fā)音、吞咽功能恢復(fù),生活自理,1例患者皮瓣部分壞死,能進(jìn)流食,生活自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 口咽癌聯(lián)合根治術(shù)患者因受到疾病本身及其治療后的容貌改變及發(fā)音、飲食、吞咽、呼吸和交流等重要器官功能減退的影響,常會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼和絕望等心理,我們根據(jù)不同患者采取不同的護(hù)理措施。如家庭問題:有患者考慮治療的支出可能會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān),我們與其子女配合,從國(guó)家醫(yī)改政策、子女經(jīng)費(fèi)分擔(dān)等方面消除其顧慮。社會(huì)問題:有患者認(rèn)為術(shù)后面部嚴(yán)重畸形,會(huì)受歧視,我們就從增強(qiáng)其自信心入手,與患者溝通,向其講解手術(shù)的目的、方式,同時(shí)介紹成功病例,解除患者對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的顧慮,緩解其恐懼心理,提高患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性。

2.1.2 健康教育 囑病人保持規(guī)律的生活方式,戒煙戒酒,預(yù)防感冒,飲食上給予清淡可口、易消化、高營(yíng)養(yǎng)的飲食。不吃辛辣刺激性的食物,減少對(duì)舌部刺激,保持口腔的清潔,每次飯后漱口,術(shù)前每天用復(fù)方硼砂含漱液10ml用溫開水稀釋5倍后含漱,每天3次。

2.1.3 術(shù)前化療的護(hù)理 為便于手術(shù)徹底切除腫瘤,提高治愈率,口咽癌患者術(shù)前均行誘導(dǎo)化療,化療藥物可引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)燒、白細(xì)胞降低、體位性低血壓、肝腎功能損害等不良反應(yīng),為了減輕化療反應(yīng):①我們使用流量2ml/h的一次性輸注裝置(泵)輸入化療藥5-氟尿嘧啶,將5-氟尿嘧啶和生理鹽水一起注入輸注裝置內(nèi),連接靜脈留置針,5-氟尿嘧啶24h少量不間斷勻速地注入體內(nèi),化療效果好,無明顯不良反應(yīng)。②順鉑主要損傷腎近曲小管,若不及時(shí)處理可導(dǎo)致腎功能衰竭?；煯?dāng)天使用順鉑前需水化,選擇較大的血管,加快輸液速度,加強(qiáng)輸液巡視,使用速尿和甘露醇利尿,保證24h尿量在3 000ml以上,促進(jìn)體內(nèi)潴留的藥物排出,防止急性腎功能衰竭的發(fā)生,并密切觀察尿液的性質(zhì)和顏色,記錄24h出入量,當(dāng)尿液渾濁色深時(shí),應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。③遵醫(yī)囑使用減輕化療反應(yīng)的藥物格拉司瓊、亞葉酸鈣和止吐劑、保護(hù)胃黏膜的藥。④指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物,少食多餐,多飲水,多吃新鮮水果、蔬菜,食欲恢復(fù)正常后,以高蛋白、高維生素、高熱量為主,注意膳食搭配,增加營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體免疫力。⑤鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),上衛(wèi)生間有人陪護(hù)防止體位性低血壓引起跌倒。通過精心護(hù)理,減輕了患者的身體不適,減少毒性反應(yīng)的發(fā)生,本組患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重化療反應(yīng)。

2.1.4 適應(yīng)性訓(xùn)練 術(shù)后患者暫時(shí)喪失語言能力,可為其備好筆及紙片或?qū)懽职?進(jìn)行手指示意訓(xùn)練;術(shù)后患者臥床和頭部制動(dòng)的時(shí)間比較長(zhǎng),術(shù)前給予訓(xùn)練患者床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、頭部制動(dòng)等。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)檢查,術(shù)前1天淋浴備皮,用75%酒精消毒胸部供瓣區(qū)皮膚,并用無菌治療巾包裹。術(shù)前8h禁食禁飲,術(shù)晨給予插胃管及尿管并留置,遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6～8h,術(shù)后第1天給予半臥位,頭部制動(dòng)3～7天,帶蒂胸大肌皮瓣經(jīng)頸部轉(zhuǎn)瓣至口腔,頸部皮瓣翻轉(zhuǎn)處嚴(yán)禁受壓,為避免血管蒂扭曲或者張力過大導(dǎo)致引流不暢,以及過度牽拉皮瓣,引起皮瓣壞死[1],頭偏向患側(cè),胸帶固定好,防止患者劇烈咳嗽,引起切口裂開出血。采取鎖骨切開內(nèi)固定患者,在半臥時(shí)用三角巾懸掛患側(cè)手臂,避免鎖骨內(nèi)固定裝置松脫,翻身時(shí)保持頭、頸、軀干為同軸位,以防血管蒂扭曲發(fā)生血管危象。

2.2.2 皮瓣的觀察及護(hù)理 觀察皮瓣的色澤、彈性和毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)[2],觀察毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)時(shí)可用消毒棉簽輕壓皮瓣1s后放松,一般皮瓣顏色要經(jīng)過蒼白—暗紅—淡紅的變化,觀察皮瓣充盈時(shí)間,3～5s內(nèi)恢復(fù)算正常,術(shù)后6天應(yīng)每30min觀察1次,并做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。本組有1例患者術(shù)后第1天,發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)暗,報(bào)告醫(yī)師后確認(rèn)為頸部血腫,肌蒂受壓,靜脈血回流不暢,經(jīng)調(diào)整頸部負(fù)壓引流管后,皮瓣水腫癥狀緩解。

2.2.3 氣管切開護(hù)理

2.2.3.1 氣管套管的護(hù)理 記錄氣管套管的類型,有無氣囊及充入的氣體量,氣道的情況。如為有氣囊的氣管套管,氣囊要定時(shí)放氣,否則會(huì)引起氣道局部缺血、受壓壞死。排空氣之前應(yīng)用吸引器吸出氣管及口咽部的分泌物,然后用10ml的注射器抽出氣囊內(nèi)的氣體,在抽氣時(shí)應(yīng)囑患者多咳嗽,這樣有利于排出積聚在氣囊上和氣管內(nèi)的分泌物,防止誤吸[3],20min左右再往氣囊內(nèi)注入5ml左右的空氣,氣囊充氣要在吸氣時(shí)完成。

2.2.3.2 呼吸道的護(hù)理 保持呼吸道通暢,及時(shí)吸出套管和氣管內(nèi)分泌物,保持氣道濕化,避免痰痂形成引起氣管套管堵塞。我們用輸液泵持續(xù)氣管內(nèi)滴藥,濕化液為0.45%生理鹽水100ml加鹽酸慶大霉素8萬u加地塞米松5mg加糜蛋白酶4 000u,以2ml/h的速度勻速滴入氣管內(nèi)。0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無刺激作用;持續(xù)氣管內(nèi)滴藥由于濕化液量少,對(duì)氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,是理想的氣道濕化方法。同時(shí)給予超聲霧化3～4次/天,10～15分/次。氣管套管口用無菌紗布覆蓋,以防止灰塵和異物掉入氣管。紗布隨臟隨換。氣管切開傷口換藥2次/天。本組患者均未出現(xiàn)氣管套管堵塞及呼吸窒息現(xiàn)象。

2.2.4 負(fù)壓引流管的護(hù)理 保持頸部和胸部供皮瓣區(qū)引流通暢,防止引流管脫落、受壓、扭曲和漏氣,嚴(yán)密觀察引流液的色、量及性質(zhì)[4],并做好記錄。正常情況下術(shù)后3天內(nèi)引流液的顏色呈鮮紅色—暗紅色—淡紅色變化,如果出現(xiàn)乳糜漏應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理[5],24h引流量少于30ml可拔出引流管。

2.2.5 口腔護(hù)理 患者術(shù)后吞咽功能嚴(yán)重障礙,口腔自潔功能差,在口角區(qū)域放置容器接受口水,以免污染頸部創(chuàng)面;從口腔健側(cè)吸痰,術(shù)后第1天用2%的過氧化氫和生理鹽水棉球擦洗傷口上的血痂或瘀痂,做點(diǎn)狀縱行擦洗,避免縫線擦脫。對(duì)于皮瓣區(qū)用5%碳酸氫鈉(溫度37～40℃)行輸液管密閉式?jīng)_冼,從健側(cè)用吸引器吸出。吸引管避免在皮瓣區(qū)進(jìn)行吸引,防止皮瓣黏膜受到損傷。術(shù)后第4天改用0.5%呋喃西林溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

2.2.6 鼻飼的護(hù)理 術(shù)后12～24h可給予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的流質(zhì)飲食,進(jìn)食前先注入少量的溫開水,患者無特殊不適后再注入鼻飼液,一般鼻飼液的溫度在40℃左右,每次200ml,每2～3h 1次,1天5～6次,鼻飼完后再注入少量的溫開水,防止胃管堵塞。口咽癌患者因手術(shù)后創(chuàng)面大,術(shù)后吞咽功能恢復(fù)慢,術(shù)后鼻飼9～12天,術(shù)口愈合方可考慮撥除胃管。撥管前囑患者做吞咽的動(dòng)作1～2天,在試吃流質(zhì)成功后給予撥管。

2.2.7 心理干預(yù) 患者術(shù)后被動(dòng)體位,有胃管、氣管套管的存在,語言交流障礙等因素,患者煩躁、焦慮、情緒低落或脾氣暴躁,責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與其溝通,給予安慰、鼓勵(lì),幫助其樹立康復(fù)的信心。

2.2.8 康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)口咽癌患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)能加速口咽功能的恢復(fù),術(shù)后10天左右傷口痊愈皮瓣成活后囑患者進(jìn)行訓(xùn)練。首先進(jìn)行吞咽訓(xùn)練:患者術(shù)后口底、咽腔組織嚴(yán)重破壞,建議患者自行調(diào)整吞咽時(shí)體位,從少量流食開始,過急過快易出現(xiàn)嗆咳。其次進(jìn)行語音訓(xùn)練:患者口底肌群已完全破壞,已無法使用舌體配合發(fā)音,只能通過咽腔發(fā)出含糊聲音,建議患者通過張嘴、鼓腮等動(dòng)作,逐漸調(diào)整發(fā)音。

3 結(jié)論

口咽癌根治術(shù)加同期胸大肌皮瓣移植術(shù)是目前治療中晚期口腔癌的方法之一,此種手術(shù)創(chuàng)傷大,范圍較廣,因些術(shù)前做好心理護(hù)理、化療護(hù)理,術(shù)后做好皮瓣觀察,引流管的護(hù)理,氣管切開護(hù)理,口腔護(hù)理,康復(fù)護(hù)理等,可有效地提高皮瓣的成活率和提高患者生存質(zhì)量。

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