農家隆

(廣西西林縣人民醫(yī)院,廣西 西林 533500 E-mail:fsnjl1508@163.com)

股骨頭壞死,又稱股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head,ANFH),是骨關節(jié)常見疾病之一,一般好發(fā)于30～50歲,且雙側發(fā)病占80%左右[1]。其發(fā)病機制比較復雜,如髖關節(jié)創(chuàng)傷、長期使用激素、長期大量飲酒、血液系統(tǒng)疾病以及減壓術等各種原因均可導致股骨頭的局部滋養(yǎng)血管受損,從而使股骨頭缺血、變性、壞死、骨小梁斷裂并塌陷,發(fā)生髖關節(jié)功能障礙[2]。對于本病的治療,應該在考慮病人的年齡、身體狀況、單髖或是雙髖受損等情況的基礎上,明確診斷分期和病因,以便選擇較佳的手術方案。筆者對近年來股骨頭壞死的治療方法(包括非手術治療、手術治療和介入治療)作一綜述。

1 非手術治療

對處于青少年時期的股骨頭壞死病人,非手術治療是較佳選擇,因為這個年齡段的病人自身修復能力比較強,隨著生長發(fā)育其股骨頭?？色@得良好的改建。當然,對成年病人而言,如病程仍處于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期,且病變范圍較小者,亦可先采用此法,一般病變范圍越小,其修復效果就越好。

1.1 一般治療 對于股骨頭壞死患者,非手術治療要先去除致病因素,加強休息,必要時要輔助一定的藥物。

1.1.1 休息和功能鍛煉 休息是股骨頭壞死患者康復的基礎,要求患者避免負重,避免主動活動,如須活動,則應有計劃地進行功能性恢復鍛煉。如髖關節(jié)疼痛明顯,為緩解疼痛,一方面應該絕對臥床休息,一方面給予下肢牽引或理療。有文獻統(tǒng)計[3]減少負重后臨床體征改善率為Ⅰ期35%,Ⅱ期31%,Ⅲ期13%。

1.1.2 藥物治療 藥物治療的原理是通過擴張血管和抑制血小板聚集,從而增加骨組織的血液供應,使骨組織的缺血狀態(tài)得到改善,并消除疼痛等。具體藥物包括中醫(yī)藥復方制劑、擴張血管藥物、激素、抗凝血藥、降脂藥物等。①中醫(yī)藥復方制劑治療:中醫(yī)藥治療股骨頭壞死講究辨證論治,主要有血瘀、腎虛兩種主論,治療時要注意辨證。齊振熙等[4]觀察桃紅四物湯對激素性股骨頭缺血壞死模型兔血管內皮生長因子表達和血液流變學的影響,發(fā)現血液流變異常指標明顯改善,能從多途徑抑制股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展。吳承亮等[5]研究發(fā)現,服用右歸飲可以顯著抑制骨髓脂肪化,降低骨內壓,改善骨微循環(huán),從而利于壞死股骨頭的修復。②擴張血管藥治療:此類藥物能擴張血管,改善壞死部位的血液供應,從而發(fā)揮作用。③激素治療:Pritchett[6]通過對284例需要激素治療的患者進行隨訪調查,發(fā)現他汀類藥物可以預防骨壞死的發(fā)生,在開始大劑量使用激素的同時加用他汀類藥物,結果發(fā)生骨壞死的只占1%(3例)。當然,對于由激素引起的股骨頭壞死,則應避免激素的使用。④抗凝血藥治療:抗凝血藥能降低血液黏稠度,進而改善局部血液供應。⑤降血脂藥治療:主要指他汀類藥物的應用,文獻表明[7],此類藥物能抑制骨髓干細胞分化成脂肪細胞,從而防治股骨頭壞死。

1.2 物理療法 物理療法的原理是通過熱效應或機械應力作用于骨組織或細胞后,引起組織和細胞電位變化及空化效應,使組織和細胞活化,并最終激活細胞增殖,促進組織生長,改善局部血液循環(huán)[8],尤其對早期股骨頭壞死和術后恢復有積極作用。目前臨床上常用的物理療法有:震動波療法、高壓氧療法、電刺激(電磁場)等多種治療方法。

1.2.1 震動波治療 震動波療法是將震動波作用于股骨頭的壞死骨與正常骨之間的交界區(qū)域,使壞死骨組織獲得修復和血管化。Russo等[9]通過體外震波治療45例股骨頭壞死患者,隨訪6個月,結果有86.7%的患者獲得恢復,且MRI檢查發(fā)現病灶區(qū)原異常信號恢復了正常。

1.2.2 高壓氧治療 高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)治療的原理是通過提高氧分壓、改善細胞缺氧來促進股骨頭修復。該法常結合其它方法來治療早期的股骨頭壞死。Reis等[10]報道了一組(12例)采用HBO治療Ⅰ期股骨頭壞死的病例,其結果為81%的患者MRI檢查恢復正常,而對照組MRI檢查只有17%恢復。需要注意的是,采用該法治療可能會發(fā)生氧中毒等并發(fā)癥,在觀察期間一旦發(fā)現,應立即停止治療。

1.2.3 電刺激和脈沖電磁場治療 此法可以促進成骨細胞的分化或再分化,并能改善局部血液循環(huán),加快骨折斷端血腫機化吸收,加速鈣化過程,從而為早期股骨頭壞死的臨床治療提供了可能。李軼津[11]使用脈沖電磁場對股骨頭缺血壞死進行臨床治療研究,發(fā)現通過長時間治療,對原有疼痛癥狀有明顯改善。

2 手術治療

2.1 干細胞治療 1990年開始,醫(yī)學界提出用自體骨髓移植來治療骨壞死,現在骨髓基質干細胞移植技術已經逐漸應用于股骨頭壞死治療。研究顯示,激素性骨壞死病灶周圍骨髓基質干細胞的數量和增殖活性明顯減小,加之股骨頭部位的干細胞分布較少,所以提高干細胞的數目及增加增殖活性可能是治療股骨頭壞死的又一個重要突破口。王天勝等[12]對38例 FicatⅢ～Ⅳ期的股骨頭壞死患者行干細胞移植,術后病人髖關節(jié)功能Harris評分明顯提高,且VAS疼痛評分也明顯降低,優(yōu)良率達92.1%,隨訪3～6個月復查X線拍片見部分患者死骨區(qū)減少甚至消失。趙為民等[13]對15例股骨頭壞死患者,采用刮骨加植骨加自體骨髓干細胞移植技術進行治療,結果證實該法能有效減輕疼痛癥狀,改善股骨頭壞死區(qū)域的血液微循環(huán),X線顯示股骨頭內新骨大量生長,骨密度也有大幅提高。

2.2 髓心減壓術 股骨頭壞死患者的股骨頭正常區(qū)和病灶區(qū)之間有一反應性新生骨,引起髓內壓增高,且妨礙壞死區(qū)域的血液循環(huán)的重建。髓芯減壓術(CD)就是通過減輕股骨頭壞死髓內壓為出發(fā)點,改善血液循環(huán),為股骨頭的再血管化、再骨化創(chuàng)造條件,促進病變的恢復。此法對于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期的患者較為適用,而對 FicatⅢ期以上患者的效果較差。Kim在2003年ARCO年會上報告一組經3年隨訪的病例,結果是采用細針多處鉆孔減壓法治療的股骨頭塌陷率僅為14.3%,明顯低于傳統(tǒng)粗的環(huán)鋸套筒減壓法的45%股骨頭塌陷率[14]。楊忠奎[15]采用髓心減壓配合中藥丹參注射液動脈灌注治療股骨頭壞死,并設單純髓心減壓組做對比,結果發(fā)現兩組均有良好的改善關節(jié)功能的作用,而中藥丹參注射液的使用強化了療效。

2.3 打壓植骨術 此法是Rosenwasser于1994年首先提出,他采用此法治療了15例股骨頭壞死患者,并經10～15年隨訪,結果髖關節(jié)保存率超過了80%。此手術主要適用于FicatⅡ、Ⅲ期且病變范圍較大的病例。近年來,隨著骨替代材料、骨形成蛋白(BMP)及自體骨髓干細胞等新技術廣泛應用于臨床,使本手術的治療成功率獲得不斷提高。最近,有報道采用打壓植骨術治療21例患者,經4年隨訪關節(jié)保存率為86%[14]。王建華[16]采用微創(chuàng)減壓打壓植骨術對股骨頭壞死患者進行治療,結果30例靜息痛患者術后疼痛均明顯減輕或消失。

2.4 帶血管蒂骨移植術 帶血管蒂骨移植手術能降低股骨頭內高壓,使股骨頭內的血運、負重區(qū)的支撐和成骨的誘導迅速獲得恢復,從而達到治療目的。此法比較適用于FicatⅡ、Ⅲ期較嚴重的股骨頭壞死患者,或采取不帶血供的骨移植術難以獲得愈合的股骨頭骨壞死范圍廣泛的病例。有學者[17]采用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術來治療股骨頭壞死,經4～12年隨訪,結果發(fā)現此法對早、中期病變效果好,對晚期病例可以有效減輕疼痛。樊雄等[18]采用帶血管蒂骨移植治療股骨頭壞死,患者術后疼痛明顯緩解,髖關節(jié)功能改善,且X線顯示股骨頭輪廓轉清晰,頭部塌陷停止,壞死開始消失,骨密度趨于正常。

2.5 內支撐術 內支撐術的治療原理是通過支撐物的利用減少股骨頭的功能負荷,穩(wěn)定股骨頭內環(huán)境,從而有效防止壞死股骨頭的塌陷。該手術適用于“圍塌陷期”,即股骨頭壞死但未發(fā)生塌陷或剛塌陷不久的病理階段。王巖等[19]設計了記憶金屬網球來作為支撐物進行手術治療;梅榮成等[20]則利用了鈦合金支撐架來作為支撐。但是,內支撐術應用于臨床時間尚短,仍需要臨床進一步的觀察和探索。史風雷[21]等利用內支撐術治療成人股骨頭壞死,經過1年以上隨訪,結果有64.2%未發(fā)生塌陷或塌陷無加重。有學者研究證明,內支架植入后股骨頭內的應力峰值較之前降低30%左右。

2.6 人工關節(jié)置換術 目前,人工關節(jié)置換術主要分為全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術和股骨頭(髖關節(jié))表面置換術3種。股骨頭表面置換術一般作為中晚期股骨頭壞死進行全髖關節(jié)置換手術前的過渡治療方法,它主要幫助股骨頭恢復其球面形狀。股骨頭表面置換術可分兩類:單杯髖關節(jié)表面置換和全髖關節(jié)表面置換術。Hungerford等[22]通過股骨頭表面置換術治療FicatⅢ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死患者,隨訪達10年以上,結果有62%的病例療效為優(yōu)。王禹基[23]采用股骨頭表面置換術對年輕人股骨頭無菌性壞死進行治療,隨訪9～38個月,顯示髖關節(jié)功能Harris評分明顯提高。該手術具有對髖臼影響小、創(chuàng)傷小、感染機會少等優(yōu)點,是治療FicatⅢ期及Ⅳ期股骨頭壞死的有效方法。對于FicatⅢ或Ⅳ期的晚期患者一般選擇全髖關節(jié)置換術或半髖關節(jié)置換術,而全髖關節(jié)置換術是目前被認為較佳的選擇。半髖關節(jié)置換術適用于病程較短、股骨頭已塌陷的患者,治療后多獲得滿意的近期效果,但遠期優(yōu)良率較低。全髖置換術通過假體的使用,可以解除患者疼痛,最大限度地恢復關節(jié)的功能。Fyda[24]報道了用骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術治療36例48髖股骨頭壞死的一組病例,術后隨訪時間達10年以上,結果臨床療效良好,且返修率低,10年內翻修率只有22.9%。Kim SY[25]等對一組年齡低于50歲的患者,70髖采用非骨水泥固定的金屬-金屬面假體的全髖關節(jié)置換,87%的患者為股骨頭壞死,術后隨訪5～9年,優(yōu)良率為93%。如今,隨著現代骨水泥技術的逐步推廣,術后假體松動的發(fā)生已明顯降低,使骨水泥假體在治療股骨頭壞死中又流行起來。

2.7 髖關節(jié)融合術和截骨術 由于髖關節(jié)融合術具有較高的不愈合率和延遲愈合率,且截骨術對操作者的技術要求高,同時其對股骨頭的血液供應有進一步破壞的作用,導致壞死區(qū)修復變得更加困難,因此患者選擇該手術方法時應非常慎重。髖關節(jié)融合術主要適用于長期站立或經常走動的患者,一般只有不適合做其他手術的患者才選擇此類手術治療[26]。截骨術包括很多種類,其共同目的都是使病灶區(qū)遠離負重區(qū),代替以健康的骨質和關節(jié)軟骨負重,從而改善關節(jié)功能。因此法可保留自體股骨頭,故比較適用于青壯年患者。Scheider[27]比較了多種截骨方法治療股骨頭壞死的臨床療效和并發(fā)癥,發(fā)現屈曲截骨法的治療效果要優(yōu)于旋轉截骨法,并發(fā)癥發(fā)生率低,且術后5年行全髖關節(jié)置換的患者要少于其他截骨術。此外,滑膜切除術,髖關節(jié)成形術和血管束植入術等方法,由于各自有各自的缺點,現在臨床上多已淘汰,不再常用。

3 介入治療

介入治療是在DSA下將一些具有止痛、擴張血管、改善微循環(huán)的藥物注入股骨頭供血動脈內,從而起到擴張血管,滋養(yǎng)修復股骨頭的作用,同時促進新骨形成。該方法主要適用于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期股骨頭壞死患者,葉偉龍等[28]通過對股骨頭缺血性壞死21例25髖臨床治療分析,結果發(fā)現介入治療術后,再配合其它輔助治療,能使處于FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死患者的癥狀獲得緩解,甚至達到治愈效果。介入治療已成為目前治療股骨頭壞死的有效方法,它具有微創(chuàng)性、可重復、定位準確、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點,文獻報道有效率可達80%～100%[29]。

4 小結

股骨頭壞死一直在威脅著人們的健康,對它的治療一直都是熱門難題,目前仍沒有一個較為明確的治療標準可供臨床參考。隨著科研的發(fā)展和臨床治療經驗不斷總結,骨髓基質干細胞移植逐漸體現出它的優(yōu)勢,有望進一步取得進展。股骨頭壞死的保守治療因其非侵入性的特點,可以配合手術治療進行,有望取得比單純手術治療更好的效果。

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