黎波

(廣西梧州市人民醫(yī)院,廣西 梧州 543000 E-mail:1452446276@qq.com)

淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前治療慢性淚囊炎鼻淚管阻塞最理想的方法。我科自2006年1月～2010年12月施行淚囊鼻腔吻合術(shù)32例(42眼),效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共32例(42眼),其中男2例(4眼),女30例(38眼)。左26眼,右16眼。年齡最小15歲,最大65歲。病程2個(gè)月～5年。

1.2 手術(shù)方法 用1%的卡因加有0.1%腎上腺素少許的棉片經(jīng)前鼻孔做鼻腔的中鼻道和中鼻甲區(qū)黏膜麻醉。2%的普魯卡因加0.1%腎上腺素行淚囊區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉,同時(shí)行滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉,以確保手術(shù)中無(wú)痛。在內(nèi)眥內(nèi)側(cè)3.5～4mm內(nèi)眥韌帶上2mm做沿眶緣稍向顳下,彎曲度一般不超過(guò)垂直線10°～15°長(zhǎng)約15mm的皮膚切口,分離皮下組織及肌肉,暴露淚囊窩、于淚骨薄弱處頂破骨板,咬骨器擴(kuò)大骨孔至10mm×15mm。對(duì)于年輕、術(shù)中出血少的患者采用“工”字形吻合淚囊及鼻黏膜;對(duì)年齡偏大、術(shù)中出血相對(duì)較多或術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊較小的患者,采用只吻合前葉法,且吻合口放置引流管。逐層縫合切口,皮內(nèi)縫合皮膚切口。術(shù)后5～7天拆線及引流管。

2 結(jié)果

30例(40眼)術(shù)后第1次沖洗淚道均通暢,2例(2眼)沖洗淚道均通暢,但仍溢淚,經(jīng)剪切法淚點(diǎn)成形術(shù)后,無(wú)溢淚癥狀。其中27例(37眼)隨訪半年至1年,無(wú)復(fù)發(fā)。5例(5眼)失訪。

3 討論

盡管淚器手術(shù)技術(shù)近年來(lái)發(fā)展很快,但淚囊鼻腔吻合術(shù)仍然被眼科界公認(rèn)是治療慢性淚囊炎最理想的方法。對(duì)于下淚小點(diǎn)和淚小管、淚囊形態(tài)和功能尚可的病例,該術(shù)式能比較好地恢復(fù)淚道的導(dǎo)淚功能,從而解決淚溢的困擾。該術(shù)式于1904年由Toti設(shè)計(jì),之后許多學(xué)者相繼對(duì)術(shù)式進(jìn)行了研究和改進(jìn)。1920年Ohm對(duì)其再做改良,使淚囊壁切口邊緣與鼻黏膜瓣縫合,方法趨于定型并廣泛應(yīng)用于臨床[1]。因?yàn)樽隽藴I囊后壁切開(kāi)形成前后兩瓣,前瓣用縫線縫合懸吊在皮膚和眼輪匝肌,后瓣不予吻合。兩瓣之間的缺口使得淚囊與鼻腔底部溝通,并形成新的引流通道,淚液自然地導(dǎo)入鼻內(nèi),使該術(shù)式的手術(shù)成功率明顯提高,達(dá)到了90%以上[2]。國(guó)內(nèi)聶傳賢于1948年首次報(bào)告,此后,國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)手術(shù)方法做了許多改進(jìn),使手術(shù)成功率不斷提高,目前手術(shù)的治愈率都在95%左右[3]。本組病例同樣取得了較高的臨床治愈率(95.24%)。在不斷的臨床實(shí)踐中,我們有如下的幾點(diǎn)體會(huì)。

首先,必需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,要重視術(shù)前患者的全身情況如高血壓、心血管疾病、婦女月經(jīng)期等;要重視術(shù)前鼻腔檢查,對(duì)嚴(yán)重的鼻部炎癥、鼻中隔彎曲、萎縮性鼻炎等,暫不宜手術(shù)者,應(yīng)延期進(jìn)行,以避免術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),控制好血壓,術(shù)前給患者口服維生素C、K和鈣片3～5天,對(duì)減少出血很有幫助。

其次是手術(shù)技巧的掌握,特別是麻醉、皮膚切口和局部解剖的熟悉、制作合適的造骨孔和黏膜瓣、術(shù)后處理等細(xì)節(jié)的處理至關(guān)重要,直接影響手術(shù)成功與否。良好的淚囊區(qū)浸潤(rùn)麻醉、滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉,再加上鼻腔黏膜麻醉,可以確保手術(shù)無(wú)痛,這是手術(shù)順利施行的基礎(chǔ)。皮膚切口如果正確,則術(shù)中出血少,淚囊暴露也好,術(shù)后可以無(wú)瘢痕;切口位置過(guò)高,易形成瘢痕,影響美容;切口太小,淚囊暴露不充分,妨礙手術(shù)操作;切開(kāi)時(shí)刀刃與皮膚面若不成直角,則會(huì)切口傾斜,愈合后將有瘢痕。術(shù)者必須牢記內(nèi)眥血管的解剖特點(diǎn),才能避免做切口時(shí)誤傷上述血管致較多或大量出血,內(nèi)眥動(dòng)靜脈平行排列于內(nèi)眥的內(nèi)側(cè)6～8mm處,靜脈在顳側(cè),動(dòng)脈在鼻側(cè),皮膚切口須在血管的外側(cè)。在造骨孔前,術(shù)者最好能預(yù)先做好骨孔定位,骨孔位置過(guò)高、過(guò)低、過(guò)前、過(guò)后,都不利于淚囊鼻腔黏膜瓣的吻合。在造骨孔時(shí),可使用乳頭咬骨器制作骨孔,操作較方便、省時(shí)、無(wú)震動(dòng);骨孔的大小也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,術(shù)前對(duì)骨孔的大小應(yīng)心中有數(shù),做出的骨孔至少應(yīng)達(dá)1.5cm×1.2cm,孔緣要光滑平直,保證有較大面積的鼻黏膜暴露,如此做出的黏膜瓣也大,吻合就較容易,而且術(shù)后不易發(fā)生吻合口堵塞;另外,做淚囊切口時(shí),須證實(shí)全層切開(kāi)之后才能進(jìn)行吻合,吻合縫線不宜過(guò)多、過(guò)粗;吻合口要常規(guī)放置橡皮膜或?qū)蚬芤?后者更易于拔除,筆者更常用此法。術(shù)后處理方面,注意加壓包扎要適當(dāng),過(guò)大壓力的包扎,會(huì)使吻合裂開(kāi),黏膜瓣下墜,導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后應(yīng)全身用抗生素3～5天,以防傷口感染;拔出引流物后,要每天做鼻腔檢查,清理吻合口的血痂及分泌物,直至創(chuàng)口上皮化為止;還要注意早期做淚道沖洗,但不要加壓,以免沖洗液向周圍組織擴(kuò)散,造成炎癥和粘連。

此外,還須根據(jù)淚囊造影所了解到的淚囊形態(tài)類型,設(shè)計(jì)出有針對(duì)性的術(shù)式,以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和治療效果,不要程式化地進(jìn)行手術(shù)。例如對(duì)碘油造影顯示的萎縮型淚囊炎,淚囊很小,可先用探針從下淚小點(diǎn)伸入,頂起淚囊的內(nèi)側(cè)壁,用尖刀切開(kāi)淚囊,向鼻淚管延伸達(dá)8mm左右,做出包含周圍組織在內(nèi)的淚囊組織瓣兩片,以確保與鼻黏膜瓣的順利吻合。同樣的道理,根據(jù)淚囊的其他類型特點(diǎn),可以分別設(shè)計(jì)不同高度的皮膚切口及不同的內(nèi)眥韌帶處理方法、不同的骨孔位置和大小及其他吻合瓣的制作方法[4]。

但是,在臨床實(shí)踐中,我們也逐漸認(rèn)識(shí)到該術(shù)式存在的缺陷,首先是該術(shù)式術(shù)中對(duì)淚囊周圍一些重要的組織如眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶的損傷,會(huì)削弱淚液導(dǎo)流時(shí)所需的上述組織的泵功能,從而影響淚液的導(dǎo)出;其次是內(nèi)眥側(cè)皮膚的切口瘢痕,非常影響美觀,令占絕大多數(shù)的女性患者難以接受。目前借助鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔造孔技術(shù)和內(nèi)窺鏡聯(lián)合激光淚道手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù),上述缺陷得到了解決,慢性淚囊炎患者未來(lái)的治療手段和效果會(huì)更加完美。

[1] Tarbet KJ,Custer PL.External dacryocystorhinostomy: surgical success,patient satisfaction,and economiccost[J]. Ophthalmology 1995,102:1065.

[2] Ben Simon G J,Joseph J,Lee S,et al.External versus edoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a tertiary referral center[J].Ophthalmology, 2005,112:1463-1468.

[3] 任佑凡.小淚囊慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(3):325-326.

[4] 楊虎,王曉紅.慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)的改進(jìn)治療分析[J].臨床眼科雜志,2009,17(2):154.