趙晶焱

（建水縣人民醫(yī)院 骨科，云南 建水 654300）

肩胛骨骨折較少見，多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷，以往多以非手術(shù)治療為主。近些年來，隨著對(duì)肩胛骨骨折生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，對(duì)于骨折移位嚴(yán)重者多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，以減少非手術(shù)治療所引起的肩關(guān)節(jié)外展疼痛、無力等并發(fā)證的發(fā)生。自2007年5月～2012年2月我科采用重建鎖定鈦板與鋼絲固定治療肩胛骨骨折35例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 本組35例，男26例，女9例；年齡19～67歲，平均39歲。致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷2例。骨折部位：?jiǎn)渭冃约珉晤i骨折6例，肩胛頸、肩胛岡、肩胛體骨折17例，肩胛體骨折7例，肩胛頸骨折伴同側(cè)鎖骨骨折5例。均為閉合性骨折。合并傷：顱腦損傷9例，肋骨多發(fā)性骨折及血?dú)庑?5例，腰椎骨折2例，尺橈骨骨折1例。均常規(guī)攝肩胛骨正、側(cè)位及CT三維重建片確診。傷后1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法 采用全身麻醉，根據(jù)骨折類型選用不同手術(shù)入路。17例肩胛頸、肩胛岡、肩胛體骨折患者采用肩胛骨后方手術(shù)入路，此入路是肩胛骨的孟窩、頸和體部的最好手術(shù)暴露[1]。病人側(cè)俯臥位，切口從肩峰后內(nèi)側(cè)開始，沿肩胛岡下緣到肩胛骨內(nèi)側(cè)，再沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下直達(dá)肩胛骨下角作一弧形切口，直視下切斷并向外翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，注意腋神經(jīng)和旋肱動(dòng)脈附麗在三角肌的外緣，避免傷及。繼續(xù)沿岡下肌與小園肌間隙進(jìn)入，即可顯露肩胛岡、肩胛體與肩胛骨頸部。骨折復(fù)位后，用預(yù)彎塑形的重建鎖定鈦板緊貼肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣及肩胛岡固定。對(duì)粉碎的肩胛體骨折復(fù)位后用細(xì)鋼絲固定。5例肩胛頸骨折伴鎖骨骨折的浮肩病人先平臥位鎖骨“S”型鎖定鈦板固定鎖骨，再半側(cè)臥位采用肩胛骨外側(cè)緣直切口固定肩胛頸骨折。6例單純性肩胛頸骨折患者同樣取肩胛骨外側(cè)緣直切口?？p合切口前，肌間隙常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

術(shù)后以頸前臂吊帶懸吊患肢貼胸制動(dòng)1周后行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。傷口拆線后，行主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果 本組35例均獲得隨訪，時(shí)間4～57個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生神經(jīng)損傷。骨折愈合時(shí)間6～10周。按Hardegger功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級(jí)。良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，外展肌力4級(jí)，肩周有輕微疼痛?？桑杭珀P(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級(jí)。差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。本組優(yōu)25例，良9例，可1例。

討 論 早期診斷 肩胛骨骨折患者幾乎都有合并傷存在，因此診斷上要注意避免漏診、誤診，有報(bào)道[3]肩胛骨骨折發(fā)生X線漏診及誤診率高達(dá)45%。另有報(bào)道[4]首診漏診達(dá)66%。本組有一例因有其他部位骨折術(shù)前常規(guī)攝胸片時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有肩胛骨骨折。因此在優(yōu)先處理危及生命傷后，對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周圍應(yīng)仔細(xì)檢查，除常規(guī)攝片檢查，CT檢查越來越受到重視，對(duì)于避免漏診、誤診十分重要。

手術(shù)治療的重要性 隨著人們對(duì)早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要性認(rèn)識(shí)的不斷提高，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定越來越受到重視。如不及時(shí)復(fù)位固定?？蓢?yán)重影響肩胸關(guān)節(jié)的活動(dòng)繼而影響上肢功能。而早期精確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，積極功能鍛煉則可以減輕肩胸關(guān)節(jié)癥狀，改善上肢功能。肩胛骨為不規(guī)則三角形扁平狀松質(zhì)骨，位于上肋表面，具有保護(hù)胸腔和固定上肢的作用。肩胛骨骨折后的畸形愈合，可使肩關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系及原有的穩(wěn)定性，出現(xiàn)外展無力、活動(dòng)受限、肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙[5]。手術(shù)治療肩胛骨骨折可以最大限度地恢復(fù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定骨折，縮短肩關(guān)節(jié)制動(dòng)和固定時(shí)間，可同時(shí)修復(fù)其他部位的合并損傷，有利于肩關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)，最大限度的保留和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

內(nèi)固定方式 肩胛骨大部骨結(jié)構(gòu)較為薄弱，其中肩胛頸、肩胛岡基底部邊緣的骨結(jié)構(gòu)較為堅(jiān)強(qiáng)，可供骨折內(nèi)固定。但普通鋼板固定螺釘容易撥出，而塑形后的重建鎖定鈦板更適合肩胛骨不平整的骨嵴，固定后易恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)。由于鎖定鈦板釘板一體，能夠提供足夠的支撐和固定強(qiáng)度，并能有效對(duì)抗活動(dòng)骨折端產(chǎn)生的分離壓力和剪應(yīng)力。細(xì)鋼絲固定肩胛體部粉碎性骨折有利于維持肩胛骨的整體外形，既不占位又不影響外觀。

術(shù)后功能鍛煉的重要性 切開復(fù)位內(nèi)固定，可以使移位嚴(yán)重的肩胛骨骨折獲得滿意的復(fù)位和可靠固定，能夠恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力以及肩胛韌帶正常的生物力學(xué)環(huán)境，最大限度保留了肩袖的完整性，有利于早期功能鍛煉。術(shù)后1～7d鍛煉肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以預(yù)防肌肉粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫。1～2周行肩關(guān)節(jié)鐘擺式功能鍛煉，增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，為后期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。3～5周行旋轉(zhuǎn)、爬墻運(yùn)動(dòng)、自由活動(dòng)，能有效地預(yù)防軟組織攣縮、關(guān)節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生，并能加速骨折的愈合。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行，貴在堅(jiān)持。

[1]馬元璋.肩胛骨骨折[J].中華骨科雜志,1994,14（12）：775-777.

[2]王介毅，彭朝安，孫華斌，等.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15（7）：557-558.

[3]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2003， 23（2）：100.

[4]儲(chǔ)旭東，孫崢，駱宇春，等.多發(fā)傷合并肩胛骨骨折漏診原因分析 [J].中華矯形外骨科雜志，2004，24（12）：1887.

[5]葉永年，符臣學(xué)，徐浩，等.不穩(wěn)定肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2005，11（2）：135-137.