舒德峰

(武漢大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢430072)

健康是人類永恒的追求。健康保障從純粹個人事務(wù)發(fā)展為一項基本人權(quán)主張，經(jīng)歷了幾個世紀，現(xiàn)已形成國際共識。但對什么是健康權(quán)，健康權(quán)有何特征，國家保障承擔(dān)什么義務(wù)，無論是國際還是國內(nèi)，無論是理論研究還是實踐層面，都有不同觀點。這種認識差異，導(dǎo)致健康目標追求和法律政策策略的不同。健康權(quán)定義基于健康定義，而健康定義本身就頗有爭議。集中反映近現(xiàn)代人們對健康認識新發(fā)展的定義是1946年世界衛(wèi)生組織(WHO)作出的概括:“健康是一種心理、軀體和社會適應(yīng)的完滿狀態(tài)，而不是沒有疾病和虛弱”;1989年WHO進一步提出，“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康”。這一定義提出了人類健康追求的更高目標，不但包括軀體健康，還包括心理、社會和道德層面的健康，體現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式到生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，無疑是對健康認識的深化和發(fā)展，對人類健康事業(yè)具有重要導(dǎo)向意義。但從法理角度看，這也使得人們對健康的內(nèi)涵和外延難以界定，對健康權(quán)的概念和特征難以把握。軀體健康有客觀衡量標準，心理健康或許可以作出評價，但社會、道德層面的健康卻難以把握。健康是一種需要購買的服務(wù)，還是國家應(yīng)予保障的權(quán)利?健康權(quán)是人類固有的、普遍的權(quán)利，還是依據(jù)經(jīng)濟社會地位為某些人所享有的特權(quán)?由此可見，“健康權(quán)是一個被頻繁使用而含義上頗不明確的概念”①岳遠雷:《論公民健康權(quán)的國家基本責(zé)任》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2007年第3期。，人們對實現(xiàn)健康權(quán)的方式方法也有迥然不同的認識。為有效保障健康權(quán)，首先必須以辯證方法弄清健康權(quán)相對穩(wěn)定的特征和總體發(fā)展的趨勢。

一、健康權(quán)的消極性和積極性

權(quán)利有消極和積極之分?；魻柲匪购蜕Ｋ固拐J為:“消極權(quán)利禁止政府，并把它拒之門外;積極權(quán)利需要并盛情邀請政府。前者需要公職人員蹣跚而行，后者需要公職人員雷厲風(fēng)行。消極權(quán)利保護自由，積極權(quán)利促進平等，……如果消極權(quán)利成為我們躲避政府的場所，那么積極權(quán)利則為我們提供政府的服務(wù)?！雹谑返俜摇せ魻柲匪埂P斯·桑斯坦:《權(quán)利的成本——為什么自由依賴于稅》，畢競銳譯，北京:北京大學(xué)出版社，2004年，第23頁。

與財產(chǎn)權(quán)一樣，人身權(quán)、生命權(quán)、健康權(quán)都有消極權(quán)利屬性，國家應(yīng)當(dāng)尊重公民自由和人權(quán)，以不作為方式“不侵犯”、“不干預(yù)”。17、18世紀，洛克、孟德斯鳩、盧梭等西方思想家提出了“天賦人權(quán)”思想，認為人生而具有的生命、自由、財產(chǎn)等權(quán)利不容剝奪。洛克首先提出健康權(quán)觀念，指出，“人既然是平等和獨立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由或財產(chǎn)?！雹俾蹇?《政府論》(下篇)，葉啟芳、翟菊農(nóng)譯，北京:商務(wù)印書館，1964年，第7頁。生命權(quán)、財產(chǎn)權(quán)的捍衛(wèi)離不開對自由的尊重。自由一旦被剝奪，財產(chǎn)和生命的喪失也難幸免。按照洛克自由主義思想，健康權(quán)是人生而即有的權(quán)利，無需國家干涉或他人協(xié)助即可成立，健康權(quán)的行使是公民個人自由，國家不得干預(yù)，只有在公民行使權(quán)利發(fā)生糾紛時，才能居中裁決。新自由主義者堅持捍衛(wèi)個人自由。哈耶克說:“一項維護個人自由的政策是唯一進步的政策，在今天，這一指導(dǎo)原則依然是正確的，就像在19世紀時那樣。”②哈耶克:《通往奴役之路》，王明毅等譯，北京:中國社會科學(xué)出版社，1997年，第227頁?，F(xiàn)代社會中，國家不得以任何理由、任何方式妨礙公民健康權(quán)的行使，不能限制或剝奪公民得到衛(wèi)生服務(wù)的機會，即使是社會弱勢群體、喪失人身自由的人以及精神病人等，其生命健康權(quán)也不容侵犯。任何公民、法人和其他社會組織都不得以任何形式、任何理由侵犯他人健康權(quán)。正如美國大法官本杰明·卡多佐1914年所說:“任何一個心智健全的成人都有權(quán)決定其身體如何被處置，外科醫(yī)生未經(jīng)病人同意而實施手術(shù)構(gòu)成侵權(quán)并承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！雹跿onia Dandry Aiken:Legal and ethical issues in health occupations，Second edition，Saunders，2009，P21．1973年美國實施《病人權(quán)利法案》，規(guī)定公民在接受醫(yī)療服務(wù)過程中享有被尊重的權(quán)利、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等12項權(quán)利。2009年我國實施的《侵權(quán)責(zé)任法》也對醫(yī)療侵權(quán)做出了具體規(guī)定。這些規(guī)定都體現(xiàn)了尊重公民自由和健康權(quán)的價值理念。

如果僅僅把健康權(quán)定位為一種消極權(quán)利，政府就可以在衛(wèi)生保健方面無所作為。事實上，隨著近代工業(yè)化、城市化、全球化的發(fā)展，健康問題已經(jīng)遠遠超出了個人、家庭、社區(qū)范疇，逐步成為一個社會問題、國家問題乃至全球問題。環(huán)境惡化、社會不公、食品藥品安全等社會問題日益成為影響健康的主要因素。歐洲工業(yè)革命初期，隨著生產(chǎn)方式的快速轉(zhuǎn)變，大量失地農(nóng)民涌向城市成為工人，密集的人口、惡劣的條件和高強度的工作，導(dǎo)致職業(yè)病發(fā)病率迅速上升，公共衛(wèi)生狀況急劇惡化，環(huán)境污染日趨嚴重，霍亂、黑熱病等疫病流行。這些問題已經(jīng)遠遠不能靠個體和家庭解決，也不能僅靠醫(yī)生開具醫(yī)療處方來治療，而是需要政府尋找社會根源，開出社會處方。1842年，艾德溫·查德威克出版了《大不列顛勞動人口衛(wèi)生狀況》，推動了英國也是世界上第一個《公共衛(wèi)生法案》的出臺，首次確立了國家的公共衛(wèi)生責(zé)任。在德國，威爾蕭提出“政治不過是廣義上的醫(yī)學(xué)”，要求從政治、經(jīng)濟、社會等方面入手，解決工業(yè)化帶來的一系列弊端。1883年，德國頒布了世界上第一個醫(yī)療衛(wèi)生保障法案《企業(yè)工人疾病保障法案》，標志著個人、社會、國家共擔(dān)責(zé)任的新型醫(yī)療保障制度的誕生。隨著衛(wèi)生改革在西方國家的相繼展開，健康權(quán)逐步從一般法律權(quán)利上升為憲法權(quán)利。1919年德國《魏瑪憲法》首先規(guī)定了健康保險制度，1925年智利最早將國家衛(wèi)生義務(wù)納入憲法。④杜承銘、謝敏賢:《論健康權(quán)的憲法權(quán)利屬性及其實現(xiàn)》，《河北法學(xué)》2007年第1期。從此，健康權(quán)從不可讓渡的自然權(quán)利上升為憲法或法律保障的法定權(quán)利。

進入20世紀，特別是經(jīng)歷了兩次世界大戰(zhàn)的洗禮，人的價值、尊嚴、生命和健康倍受重視。1941年美國總統(tǒng)羅斯福在其四大自由的演講中提出“免于匱乏的自由”，為包括健康權(quán)在內(nèi)的經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利的認同鋪平了道路。《聯(lián)合國憲章》、《世界衛(wèi)生組織憲章》、《世界人權(quán)宣言》和《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》等一系列國際文件，不僅明確了健康權(quán)保護的國家義務(wù)，而且將其作為基本人權(quán)的重要內(nèi)容予以保障。二十世紀末葉以來，隨著全球市場迅速融合和現(xiàn)代交通、通訊手段的極大發(fā)展，人流、物流、信息流快速涌動，環(huán)境污染及全球變暖威脅著人類健康，非典、禽流感、艾滋病等傳染病能迅速跨越國界，公共衛(wèi)生日益演變?yōu)槿騿栴}，需要國際社會集體行動和共同干預(yù)。同時，改革基本醫(yī)療保障制度，消除醫(yī)療資源利用的不平等，不但在社會主義的中國、也在資本主義的美國及其他西方國家成為政府責(zé)任。在現(xiàn)代社會，公民健康權(quán)不僅需要國家尊重，同時也需要國家保護和實現(xiàn)。

健康權(quán)從消極權(quán)利向積極權(quán)利的轉(zhuǎn)變，并不意味著作為消極權(quán)利屬性的消失。相反，在強調(diào)國家保障公民健康義務(wù)的同時，更應(yīng)注重對個人自由和權(quán)利的保護，尤其在缺乏自由和權(quán)利意識傳統(tǒng)的文化氛圍中。要防止國家憑藉健康權(quán)的消極性推卸健康保障的責(zé)任，也要防止以實現(xiàn)國家義務(wù)之名侵犯個人健康權(quán)。健康權(quán)本質(zhì)上是一種個人權(quán)利，公民有權(quán)決定對自己身體的處置，對醫(yī)療服務(wù)的選擇。國家也應(yīng)當(dāng)提供多種保障和服務(wù)方式供公民選擇。在不妨礙他人和公共健康的前提下，公民有接受或不接受治療的自由，有選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的自由，有選擇不同治療方式的自由，有選擇是否參與試驗性治療的自由等。捐獻器官、骨髓、血液等應(yīng)作為公民的自愿行為。在病人健康權(quán)的保障方面，尤其應(yīng)該強調(diào)尊重和保護個人自由和權(quán)利，有效防止侵權(quán)行為的發(fā)生。

二、健康權(quán)的穩(wěn)定性與開放性

人類對疾病和健康的認識逐步深化。在古代，人們認為世間一切皆由超自然的神靈主宰，疾病乃神靈懲罰或妖魔鬼怪附身，依賴巫術(shù)驅(qū)兇祛邪治病。一直到中世紀的歐洲，由于醫(yī)學(xué)知識有限，僧侶醫(yī)生依然通過祈禱治病。隨著自然科學(xué)沖破中世紀宗教統(tǒng)治，西方醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展。醫(yī)學(xué)家采用生物、物理、化學(xué)等先進技術(shù)進行研究，從整體到系統(tǒng)、器官，一直發(fā)展到亞細胞和分子水平。由于對病原微生物認識的突破，傳染病防治取得巨大成績。但是，不可否認，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把人當(dāng)成了“機器”，把疾病看成機器故障，把醫(yī)生工作定位在機器維修。1977年美國恩格爾(Engel)提出:“當(dāng)代占統(tǒng)治地位的生物醫(yī)學(xué)模型，認為疾病完全可以用偏離正常的可測量的生物醫(yī)學(xué)變量來解釋，在它的框架內(nèi)沒有給心理、社會因素留下余地?！薄盀槔斫饧膊〉臎Q定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及由社會設(shè)計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度”①連至成、陳葦菁:《醫(yī)學(xué)模式的歷史性發(fā)展與心身醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》，《中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志》2006年第10期。。直到今天，人們不難發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)治醫(yī)學(xué)思維的依然是從培根、笛卡爾、牛頓開始的機械唯物主義的傳統(tǒng)，強調(diào)化繁為簡，化整為零，以物質(zhì)分析為基礎(chǔ)，通過觀察和試驗進行分析歸納。盡管醫(yī)學(xué)已能進行器官移植、基因治療、遺傳操縱、生物克隆，但其機械唯物主義傾向沒有改變，認為疾病就是健康受損，健康就是沒有疾病。傳統(tǒng)的健康觀念直接影響到人們的健康權(quán)訴求。

自洛克提出健康權(quán)主張以來，公民健康權(quán)訴求主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領(lǐng)域，這反映了人們改變由工業(yè)化、城市化、全球化帶來的環(huán)境惡化、保障基本生活需求的迫切愿望。這種訴求清楚反映在一系列國際公約中。1851年第一次國際衛(wèi)生大會上通過《國際衛(wèi)生公約》，旨在保護公民免受傳染病侵害，至今修訂10余次，并改為《國際衛(wèi)生條例》，內(nèi)容仍以保護公民公共衛(wèi)生權(quán)利為主。1948年聯(lián)合國大會通過的《世界人權(quán)宣言》第二十五條規(guī)定:“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權(quán)享受保障?！?996年聯(lián)合國大會通過的《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》，明確了健康權(quán)努力目標:“減低死胎率和嬰兒死亡率，使兒童得到健康發(fā)育;改善環(huán)境衛(wèi)生和工業(yè)衛(wèi)生的各個方面;預(yù)防、治療和控制傳染病、地方病、職業(yè)病以及其他疾病;創(chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧的條件”。1978年國際初級衛(wèi)生保健大會發(fā)表的《阿拉木圖宣言》，提出“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標。世紀之交聯(lián)合國提出的《千年發(fā)展目標》，也將降低嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等作為衡量社會進步的重要指標。

保障公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的健康訴求相對穩(wěn)定，但人們的健康需求是個不斷變化發(fā)展的過程，永遠不會完結(jié)。這種需求變化受多種因素影響。一是健康觀念變革。生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式更深刻、全面地反映疾病和健康的本質(zhì)，已被多數(shù)人所接受。由于癌癥、心腦血管病代替?zhèn)魅静〕蔀橹饕酪?，這些疾病多為不良生活方式所致，需要采取社會干預(yù)措施。人們已不再滿足于軀體沒病，而是要求國家控制或消除影響健康的環(huán)境、心理、社會和道德因素，如環(huán)境污染、不當(dāng)競爭、不良生活方式、吸毒、犯罪、賣淫嫖娼、道德墮落等。心理健康日益受到重視，精神衛(wèi)生立法成為趨勢。吸煙曾經(jīng)是公民個人行為，但現(xiàn)在越來越多的國家通過立法進行控制，以保障其他公民的健康權(quán)。健康教育和健康促進日益普及，旨在改變公民生活方式，干預(yù)慢性非傳染性疾病的發(fā)病。二是經(jīng)濟發(fā)展水平。經(jīng)濟水平是決定公民健康權(quán)訴求的重要因素。隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們認識到，健康不僅是經(jīng)濟發(fā)展的手段，更是經(jīng)濟發(fā)展的目的。隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，應(yīng)該從以人為本的理念出發(fā)，增加健康投入，拓寬權(quán)利內(nèi)容，提高權(quán)利標準，消除貧富差距。我國實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，集中體現(xiàn)了這種經(jīng)濟與健康的雙向互動。但經(jīng)濟與健康的互動關(guān)系也具有不同步性，并受到政治、社會等其他因素的影響，因而經(jīng)濟發(fā)展并不必然導(dǎo)致健康權(quán)保障水平的提高。三是社會政治因素。意識形態(tài)、政治改革、社會文明與健康權(quán)直接關(guān)聯(lián)。增加社會福利、保障公民健康是社會主義意識形態(tài)題中應(yīng)有之義，依賴自由市場解決健康問題是自由資本主義意識形態(tài)的主張，但現(xiàn)在這兩種意識形態(tài)在比較中學(xué)習(xí)、在批評中借鑒，呈現(xiàn)趨同之勢，但不同政治傾向仍然影響到健康策略的選擇。同時，尊重和保護健康權(quán)是社會民主文明的體現(xiàn)。只有民主社會，公民才能主張權(quán)利;只有文明社會，權(quán)利才能得到尊重。公民訴求和政治改革是健康權(quán)從應(yīng)然權(quán)利上升為法定權(quán)利的重要推動力。四是醫(yī)學(xué)科技發(fā)展。醫(yī)學(xué)科技進步為人類自身的生存發(fā)展和許多疾病的預(yù)防控制提供了技術(shù)手段，催生了人們的健康需求和權(quán)利主張，也使健康權(quán)保障具備了技術(shù)可能性。巴斯德微生物理論及其在醫(yī)學(xué)的運用，使外科手術(shù)達到空前安全的地步?？股氐陌l(fā)明使人類在與傳染病的斗爭中取得了決定性勝利。公民健康權(quán)實現(xiàn)是對醫(yī)學(xué)科技發(fā)展成果的享有。沒有這些科技突破，就沒有健康權(quán)的技術(shù)保障。但醫(yī)學(xué)科技發(fā)展是把雙刃劍。當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技的新發(fā)展，如基因工程、克隆技術(shù)、器官移植、安樂死等，也使人們面臨許多法律倫理困境，如安樂死的合法性問題、克隆人的法律禁止問題等。因此，醫(yī)學(xué)科技進步需要納入法律倫理視野予以調(diào)整，以確保其朝著有利于而非有害于公民健康的方向發(fā)展。①薛貴濱:《醫(yī)療損害因果關(guān)系的法理研析——以英美法為視角》，《江西社會科學(xué)》2010年第9期。

三、健康權(quán)的普遍性和差異性

二戰(zhàn)后，國際社會健康權(quán)保障公約日益增多。一般及特別人權(quán)公約都對健康權(quán)作出了規(guī)定。從國際立法層面，健康權(quán)已發(fā)展得相當(dāng)完善②于寶華:《論健康權(quán)》，碩士論文，湖南大學(xué)法學(xué)院，2007年，第22頁。。盡管這些公約中對健康權(quán)稱謂不盡相同，如:健康權(quán)(right to health)、衛(wèi)生保健權(quán)(right to health care)、健康保障權(quán)(right to health protection)等，但對健康權(quán)的確認和主張一致。1945年舊金山聯(lián)合國國際組織大會把健康權(quán)作為經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利之一，將衛(wèi)生問題寫入《聯(lián)合國憲章》第55條。世界衛(wèi)生組織是第一個明確規(guī)定“健康權(quán)”的國際組織③國際人權(quán)法教程項目組:《國際人權(quán)法教程》(第1卷)，北京:中國政法大學(xué)出版社，2002年，第340頁。?！妒澜缧l(wèi)生組織組織法》規(guī)定:“享受可能獲得的最高健康標準是每個人的基本權(quán)利之一，不因種族、宗教政治信仰、經(jīng)濟及社會條件而有區(qū)別?！薄笆澜缧l(wèi)生組織的目的是使全世界人民獲得可能達到的最高的健康水平。”《阿拉木圖宣言》對健康權(quán)作了進一步闡述:“大會茲堅定重申健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康社會幸福的總體狀態(tài)，是基本人權(quán)，達到盡可能高的健康水平是世界范圍的一項最重要的社會性目標”?！督?jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》第12條規(guī)定，“本公約締約國承認人人有權(quán)享有能達到的最高的體質(zhì)和心理健康的標準?！?000年通過的第14號一般性意見強調(diào)，健康權(quán)不僅包括獲得健康的權(quán)利，而且包括獲得一種提供人民享有可能達到的最高健康水平的均等機會的健康保護的體制的權(quán)利。除此之外，《消除對婦女一切形式的歧視公約》、《兒童權(quán)利公約》、《消除各種形式種族歧視國際公約》也都針對特殊人群健康權(quán)的實現(xiàn)作了特別規(guī)定。這些國際法規(guī)定反映了國際社會對健康權(quán)保護的共識，奠定了健康權(quán)作為基本人權(quán)在國際人權(quán)法中的地位。

區(qū)域性人權(quán)公約拓展了國際人權(quán)保護內(nèi)容，建立了個人申訴機制，探索了有效的國際人權(quán)保護途徑，對國際人權(quán)保護作出了重要貢獻④朱陸民:《區(qū)域性人權(quán)保護對國際人權(quán)保護的貢獻》，《湘潭大學(xué)學(xué)報》(哲學(xué)社會科學(xué)版)2004年第4期。。1961年《歐洲社會憲章》對勞動權(quán)、婦女健康保護、兒童健康保護、醫(yī)療幫助權(quán)作出規(guī)定。1981年《非洲人權(quán)和民族權(quán)憲章》規(guī)定:“人人有權(quán)享有能夠達到的最佳的身心健康狀況;本憲章各締約國應(yīng)采取必要措施，保護其人民的健康，并確保人人在患病時能夠享受醫(yī)療護理?！?990年伊斯蘭世界《開羅宣言》申明:“人人應(yīng)有權(quán)享受醫(yī)療和社會照顧，以及社會和國家在其資源所及的范圍內(nèi)提供的一切公共享受”。2000年美洲《圣·薩爾瓦多議定書》規(guī)定:“人人應(yīng)有健康權(quán)，意指享有最高水平的身體、精神和社會的良好狀態(tài);為保障健康權(quán)的行使，各締約國同意把健康視為公共利益，并特別同意采取下列措施以保障這項權(quán)利:最基本的健康服務(wù)，使社會中所有個人和家庭都能得到必要的健康服務(wù);將健康服務(wù)的利益擴及國家管轄下的所有個人;主要傳染病的普遍免疫;預(yù)防和治療地方病、職業(yè)病和其他疾病;對人口進行有關(guān)健康問題的預(yù)防和治療教育;滿足最高危險群體和因貧困最易染病的人的健康需要”。

“盡管存在和發(fā)展處理個人申訴的國際程序是重要的，但這些程序只能是有效國家程序的補充”⑤孫曉云:《國際人權(quán)法視域下的健康權(quán)保護研究》，博士論文，西南政法大學(xué)法學(xué)院，2008年，第98頁。。健康權(quán)的實現(xiàn)有賴于有限衛(wèi)生資源和國家積極義務(wù)，也注定了國家保護在健康權(quán)保護中具有根本地位。國家義務(wù)主要包括對健康權(quán)的尊重、保護和實現(xiàn)。享有健康權(quán)是公民權(quán)利，不是國家的施舍與恩賜。國家應(yīng)該尊重公民的健康權(quán)利，不得非法干涉。國家有義務(wù)制定、修訂法律確認和保護公民健康權(quán)。侵害健康權(quán)的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。國家有義務(wù)制定和實施相應(yīng)衛(wèi)生政策，建設(shè)基本衛(wèi)生設(shè)施，為公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

由于意識形態(tài)、經(jīng)濟水平、政治制度、宗教信仰和文化傳統(tǒng)等多因素影響，世界各國對健康權(quán)保護差異很大，即便一國內(nèi)部也不平衡。在立法層面，目前世界上僅有60個國家的憲法對健康權(quán)作了規(guī)定，其中有的還只是將健康權(quán)作為一項指導(dǎo)原則而非基本人權(quán)。健康權(quán)保障的國際目標要求缺乏約束力和執(zhí)行力，在許多地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)標準難以達到。在健康權(quán)保障模式上，部分發(fā)達國家實行了全民醫(yī)保，多數(shù)國家采取了有限制的醫(yī)療保障措施，而非洲等貧窮落后國家則仍是自費醫(yī)療，這種保障模式的不同直接導(dǎo)致了公民對健康權(quán)的實際享有差異。

人類首先要生存，然后才能從事其他活動。健康權(quán)乃人類生存、繁衍和發(fā)展所必須，是一項普遍的權(quán)利。同工作權(quán)、獲得同等報酬權(quán)、休息權(quán)、受教育權(quán)等其他經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利相比，它更有基礎(chǔ)的、人道的、無差別的特性，不應(yīng)因種族、膚色、信仰、文化、貧富不同而獲得有差別的健康服務(wù)。因此，第14號一般性意見規(guī)定，“各國政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本國自身情況在促進公民健康權(quán)問題上規(guī)定一些立即的有效的義務(wù)，確定具體明確的目標來充分實現(xiàn)健康權(quán)”。應(yīng)防止國家借口資源有限推卸保護責(zé)任、拖延履行義務(wù)的狀況發(fā)生。同時，國際組織應(yīng)將健康標準納入各國經(jīng)濟社會發(fā)展和人權(quán)狀況的衡量指標體系，制定健康保障國際標準及相應(yīng)的時間表、路線圖和承諾書，并加強國際合作援助和指標考核評估，以盡快縮小發(fā)達國家和發(fā)展中國家在健康權(quán)保障方面的鴻溝。

四、健康權(quán)的自律性和他律性

健康權(quán)實現(xiàn)既涉及道德自律，也涉及到法律規(guī)范。法律與道德都是社會控制手段，兩者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。法律制度體現(xiàn)道德精神，體現(xiàn)立法者的價值追求。亞里士多德說:“法律的實際意義應(yīng)該是促成全體人民都能促進正義和善德的制度?！雹俜哆M學(xué):《權(quán)利政治論——一種憲政民主理論的闡釋》，濟南:山東人民出版社，2003年，第186頁。當(dāng)一種道德規(guī)范得到國家認可，依靠國家強制力推行時，道德規(guī)范便上升為法律規(guī)范。但是，法律與道德又有差別。道德是自律，法律是他律;對事物的道德認同更感性，法律認同更理性;道德調(diào)整范圍更廣泛，法律調(diào)整方式更直接;道德評價標準更高，法律評價后果更嚴厲。

醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)上是道德領(lǐng)地。病人健康不僅依賴于醫(yī)生的技術(shù)，更依賴于其職業(yè)操守。希波克拉底誓言稱，“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”，“無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事”。唐代孫思邈在《大醫(yī)精誠》中強調(diào)，“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險巇，晝夜寒暑，饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此，可為蒼生大醫(yī)，反此，則是含靈巨賊?！睅浊陙?，這些道德思想一直指導(dǎo)著醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為。近代人道主義思想興起，強化了對人類生命和健康的終極關(guān)懷和道德責(zé)任。此后，隨著行業(yè)組織的發(fā)展，行業(yè)規(guī)范日益明確，但仍具有道德誓言的特征。1948年世界醫(yī)協(xié)大會發(fā)布了《日內(nèi)瓦宣言》:“準許我進入醫(yī)業(yè)時:我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務(wù)。我將要給我的師長應(yīng)有的崇敬及感激;我將要憑我的良心和尊嚴從事醫(yī)業(yè);病人的健康應(yīng)為我的首要的顧念;我將要尊重所寄托給我的秘密;我將要盡我的力量維護醫(yī)業(yè)的榮譽和高尚的傳統(tǒng);我的同業(yè)應(yīng)視為我的手足;我將不容許有任何宗教，國籍，種族，政見或地位的考慮介于我的職責(zé)和病人間;我將要盡可能地維護人的生命，自從受胎時起;即使在威脅之下，我將不運用我的醫(yī)學(xué)知識去違反人道。我鄭重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的約定?！边@一宣言明示了醫(yī)生的道德責(zé)任，成為各國規(guī)范醫(yī)生職業(yè)行為的重要文件。

上世紀中葉以來，隨著人權(quán)運動的興起，人的健康權(quán)利意識不斷增強，患者權(quán)利運動促使歐美許多國家制訂了病人權(quán)利法案。同時，隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，人體實驗、知情同意、安樂死、流產(chǎn)、試管嬰兒等醫(yī)學(xué)問題既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的對象，也成為衛(wèi)生法學(xué)關(guān)注的焦點?？茖W(xué)無禁區(qū)，但倫理有禁區(qū)，法律有底線?，F(xiàn)實需要促使許多醫(yī)學(xué)問題從倫理層面上升到法律層面，倫理原則、規(guī)則與法律原則、規(guī)則逐步融合。與其他社會權(quán)利相比，健康權(quán)更多地體現(xiàn)了倫理價值和道德主張，反映了人類對自我認識和自我發(fā)展的關(guān)注。當(dāng)生命科學(xué)研究有新突破，總會伴隨倫理評價與法律規(guī)范。1978年世界上第一例經(jīng)體外受精——胚胎移植形成的“試管嬰兒”Louise Brown在英國愛德華醫(yī)院誕生，引發(fā)激烈的道德爭論。1986年美國路易斯安那州出臺《人類胚胎法》，隨后世界許多國家相繼制定人類輔助生殖法律法規(guī)，對這一新技術(shù)的應(yīng)用進行規(guī)范。幾年之間，一項新技術(shù)就完成了從技術(shù)層面到道德評價再到法律規(guī)范的跳躍。器官移植技術(shù)也是如此。1954年第一例同卵雙生子之間的腎移植在美國波士頓獲得成功，1963年第一例常位肝移植成功，1967年南非醫(yī)生巴納德成功地實施了心臟移植手術(shù)。器官移植法律規(guī)范也隨之產(chǎn)生。1968年美國通過了《統(tǒng)一組織捐獻法》，1984年又通過《器官移植法》，1978年通過《統(tǒng)一腦死亡法》。在克隆人從技術(shù)上成為可能后，2001年美國通過了韋爾登法案，將任何進行克隆、運輸、接受或進口克隆胚胎細胞及其衍生產(chǎn)品的行為和企圖定為聯(lián)邦罪行。由此看出，生命科學(xué)的迅速發(fā)展彌合了健康領(lǐng)域倫理原則和法律規(guī)范的界限，這種趨勢將日益明顯。

五、健康權(quán)的可訴性與不可訴性

長期以來，由于健康權(quán)等經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利一直被視為綱領(lǐng)性、導(dǎo)向型的人權(quán)，國家僅負有漸進性、倡導(dǎo)性的促進義務(wù)，嚴重影響到這些權(quán)利的實現(xiàn)程度。隨著人權(quán)問題成為國際關(guān)注的焦點，健康權(quán)的可訴性日益受到重視。從公民享有健康權(quán)角度看，既然是法定權(quán)利，受到侵害，就應(yīng)當(dāng)依法向管轄機關(guān)提起訴訟。但從國家義務(wù)角度看，健康權(quán)的實現(xiàn)是個漸進的過程，受制于資源的有限性，是應(yīng)然的權(quán)利而非實然的權(quán)利，不具可訴性的客觀條件。

筆者認為，當(dāng)健康超越了個人和家庭的范疇，成為社會共同面對的公共問題時，國家即有義務(wù)為納稅人提供公共服務(wù)，承擔(dān)起健康管理的責(zé)任，因而公民的健康權(quán)逐步從一種潛在權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)槊魇緳?quán)利。當(dāng)這種權(quán)利被法律明確規(guī)定后，它又從一種不可主張的權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可主張的法定權(quán)利。如果健康權(quán)處于“應(yīng)然”或者“道德”的層面，其可訴性當(dāng)然無從談起。如果健康權(quán)內(nèi)容進入法律，就意味著國家義務(wù)已經(jīng)承諾，公民權(quán)利已經(jīng)成立。當(dāng)公民法定權(quán)利受到侵害，就有權(quán)向國家提起訴訟，尋求保護、救濟或者保障。在這種訴訟中，國家和公民的法律地位平等。即使法律對健康權(quán)規(guī)定的再完備，如果這種權(quán)利受到侵害時，公民無法獲得有效的法律救濟，權(quán)利也就失去了價值。但是，由于健康權(quán)的實現(xiàn)和保障受多種因素制約，就現(xiàn)階段的國家義務(wù)而言，這種可訴性可能只局限在健康權(quán)的尊重和保護方面，而健康權(quán)實現(xiàn)義務(wù)的可訴還須假以時日。

1996年，南非發(fā)生了“索布拉穆尼訴衛(wèi)生部長案”。索布拉穆尼患有嚴重腎衰竭，只能依靠腎透析挽救生命，接收他的公立醫(yī)院只有20臺運轉(zhuǎn)不良的透析儀，限于那些等候腎臟移植手術(shù)的患者使用，因此他不能使用透析儀，同時他還無法承擔(dān)私立醫(yī)院的昂貴費用。根據(jù)《南非憲法》規(guī)定，人人有權(quán)獲得衛(wèi)生保健服務(wù)，不得拒絕向任何人提供緊急醫(yī)療。索布拉穆尼根據(jù)這一規(guī)定向法院提起訴訟，要求法院判決醫(yī)院為他提供透析治療。法院判定:公民平等獲得衛(wèi)生保健的權(quán)利必須受到政府資源優(yōu)先配置的制約;衛(wèi)生部關(guān)于優(yōu)先治療的計劃安排是正當(dāng)?shù)模驗閲彝ㄟ^合理的立法和其他措施來制定相關(guān)法律的義務(wù)，受限于“其所能獲得的資源”，因此決定拒絕索布拉穆尼的常規(guī)腎病透析治療的決定是合理的。這一案例說明，公民健康權(quán)實現(xiàn)是個漸進的過程，有賴于國家衛(wèi)生保健水平和資源配置狀況。但從另一個角度看，即使此案敗訴，也說明法定健康權(quán)是可訴的。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和國家健康水平的提高，公民將會越來越多地采取司法救濟方式保障自己的權(quán)利。

健康權(quán)是一種特殊的開放的權(quán)利，正經(jīng)歷從消極權(quán)利向積極權(quán)利、從應(yīng)然權(quán)利向?qū)嵢粰?quán)利、從道德主張向法定權(quán)利、從不可訴權(quán)利向可訴權(quán)利的轉(zhuǎn)變。雖然健康權(quán)實現(xiàn)受制于經(jīng)濟、社會、科技、環(huán)境等多種因素，但尊重、保護和實現(xiàn)公民健康權(quán)，已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的國際潮流和責(zé)任政府的必然選擇。