楊 彬

（四川省遂寧市中心醫(yī)院消化科 629000）

上消化道異物是消化科常見的急癥，常引起吞咽困難、消化道損傷及梗阻，甚至可出現(xiàn)嚴重感染、消化道大出血、穿孔等并發(fā)癥，必須緊急診治。而目前內(nèi)鏡治療已取代外科手術成為治療的首選方法［1］，絕大多數(shù)上消化道異物是可以通過內(nèi)鏡安全取出的?，F(xiàn)將本院消化內(nèi)鏡室2010年1～12月對69例上消化道異物患者進行消化內(nèi)鏡檢查及治療的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者69例，其中男32例（46.4%），女37例（53.6%），年齡8～78歲，平均43.5歲。異物存留時間最短0.5h，最長7d。異物種類:魚刺31例（44.9%），雞、鴨骨27例（39.1%），食團5例（7.2%），蛋殼、塑料片、游戲幣、摩托車鑰匙、蔬果種子各1例（7.2%），另1例未見明確異物。異物最大約3.0cm×1.5cm。異物嵌頓滯留部位:食管入口及上段43例（62.3%），食管中段11例（15.0%），食管下段及賁門6例（8.7%），食管癌術后吻合口狹窄7例（10.1%），胃體、竇各1例（2.9%）。治療前所有患者均在耳鼻喉科進行電子喉鏡檢查排除咽喉部異物，其中18例行胸部X線片確定異物位置。大多數(shù)骨性異物兩端均嵌頓于食管壁。52例急診采用普通胃鏡，其余17例采用無痛胃鏡。

1.2 器械準備 采用 OLYMPUS GIF－H260、GIF－XQ260、PENTAX EG－2940電子胃鏡，以及鼠齒鉗等、異物網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗等，根據(jù)異物不同形狀、大小、位置選用不同器件。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 詳細詢問病史，了解異物種類、大小、吞入時間及有無胃鏡檢查禁忌證，有胸部X片者仔細分析異物情況，做到心中有數(shù)，向患者及家屬講明病情、治療方法、術中及術后風險并簽署風險知情同意書。普通胃鏡術前口服體腔器械導入潤滑劑（舒泰）5mL潤滑消泡，無痛胃鏡給予患者吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道并注入芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉。

1.3.2 操作方法 插入胃鏡輕柔緩慢，視野要清晰，逐步尋找異物，發(fā)現(xiàn)異物后要停止進鏡，徹底暴露異物，觀察判定異物種類、位置、大小、質地，嵌頓異物要注意有無粘連、出血、活動度及與周圍組織結構等情況，再根據(jù)異物選用合適的器件，由術者和助手鉗取。長條形異物兩端嵌頓于食管壁，可試著松動較尖銳的一端，再使其長軸與食管平行鉗住異物，鉗住后應拖至盡量靠近胃鏡先端部，并在活檢插入口處用無名指和小指將異物提緊，防止異物再次卡住滑落，特別是無痛胃鏡可能造成誤吸、窒息，通過咽部時囑患者頭向后仰使咽喉部與口咽部成一直線，并讓其做嘔吐動作順勢將異物拉出［2］，對于堅硬、光滑、散亂等不易鉗取者可用異物網(wǎng)籃取出。對于較硬的嵌頓異物，可試用異物鉗將其松動后解除嵌頓［3］。胃腔內(nèi)異物要根據(jù)大小、形態(tài)及鋒利程度選擇是否取出或外科治療。對于發(fā)現(xiàn)食管癌術后吻合口狹窄，可同時予擴張治療，防止再次出現(xiàn)梗阻。大部分異物（約80%～90%）能從消化道自行排出，而體積較大、較長或形態(tài)不規(guī)則的異物多需外科手術開胸或開腹取出［4］。

1.3.3 術中及術后注意事項 異物取出后應再次進鏡觀察有無殘余或多個異物，應注意仔細觀察異物所在處的黏膜損傷情況，是否有出血、穿孔及黏膜病變，可以給予局部止血、活檢處理，若損傷大動脈、穿孔者需住院手術治療。黏膜有糜爛、潰瘍、少許出血者可口服止血、抑酸及黏膜保護藥物。術后2h可進食流質無刺激飲食，并囑患者若有心慌、氣緊、胸悶、胸痛、腹痛加重等癥狀應及時就診住院觀察。

2 結 果

本組69例上消化道異物患者中53例食管異物通過內(nèi)鏡下鉗取方式成功取出；包括1例摩托車鑰匙嵌頓，大小約3.0 cm×1.5cm，用異物網(wǎng)籃取出（圖1），1例鴨腿骨嵌頓，大小約3.0cm×1.0cm，用鼠齒鉗取出；11例食管異物被推送入胃腔內(nèi)解除嵌頓；2例胃內(nèi)異物體積較小，確認后未進行特殊處理，其中包括1例胃體腔游戲幣異物，大小約2.0cm×2.0cm（圖2），為8歲患兒，給予無痛胃鏡檢查，確診后未進行特殊處理；2例食管異物嵌頓時間較長，嵌入較深，內(nèi)鏡下未能成功處理，后轉外科治療；1例僅見食管黏膜擦掛傷，未見異物。52例急診采用普通胃鏡，其余17例采用無痛胃鏡，患者反應較普通胃鏡輕，特別是食管入口處異物處理，患者依從性較好，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)食管癌術后吻合口狹窄7例，其中5例擇期給予胃鏡下擴張治療，2例行外科手術治療。

圖1 食管金屬異物嵌頓（鑰匙）

圖2 胃體腔內(nèi)金屬異物（游戲幣）

3 討 論

上消化道異物在臨床上是經(jīng)常遇到的，目前通過消化內(nèi)鏡治療因為其創(chuàng)傷小、花費小、成功率高成為首選方法，且98%以上的異物可以經(jīng)內(nèi)鏡取出［5］。通過對本院69例上消化道異物的內(nèi)鏡治療，作者體會:（1）上消化道異物一旦確診，且無內(nèi)鏡檢查禁忌證者均應在24h內(nèi)積極處理［6］，異物嵌頓超過24 h，特別是食管異物易發(fā)生出血、穿孔、食管主動脈瘺等嚴重并發(fā)癥；（2）對于尖銳異物嵌插入食管壁較深、時間較長、估計取出風險較高或已發(fā)生較大出血、穿孔者均不能用內(nèi)鏡取出［7］，應立即外科手術治療；（3）對于老年患者食團梗阻應注意合并基礎病變包括食管吻合口狹窄、上消化道腫瘤等，應在解除梗阻后充分暴露、仔細觀察黏膜有無病變，對于有狹窄及病變的患者可選擇后續(xù)治療包括擴張及活檢；（4）對于兩端嵌頓異物應先松動一端，特別是鋒利異物應保證其長軸和食管管腔平行以防止再次損傷消化道黏膜；（5）術中術者動作應輕柔，盡量暴露異物，觀察大小、形態(tài)、質地、周邊黏膜情況及解剖結構，判斷選取適合的方法及器械；（6）上消化異物患者的依從性是影響效果的主要原因［8］，無痛胃鏡在治療時適當給予鎮(zhèn)靜藥可以提高患者的耐受性，降低應激反應，從而消除患者的恐懼感和不適［9］，在治療許多次通過咽部的患者及不配合的兒童［10］、特殊患者［11］時安全性大、依從性好、成功率高，極少發(fā)生并發(fā)癥，對于有條件的醫(yī)院，應首選無痛胃鏡治療上消化道異物。

總之，處理上消化道異物需特別謹慎，充分考慮到風險與并發(fā)癥的存在，對術者的熟練程度有較高的要求，選擇具體的方式方法也特別講究，但其成功率高、創(chuàng)傷小、簡便易行、操作相對安全等特點較外科手術有較大的優(yōu)勢，無痛胃鏡下治療更能減少患者的反應與痛苦，提高安全性。

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