鄧華麗，葉 虹，裴 莉，曾品鴻，黃國(guó)寧

（重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所 400013）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種常見的疾病，近年發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EMS患者中約有50%伴發(fā)不育［1］。而30%以上的不育由EMS所致。對(duì)于許多接受藥物或手術(shù)治療后仍未妊娠的EMS婦女，借助于體外授精－胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization－embryo transfer，IVFET）是目前解決生育問題的較好辦法。國(guó)內(nèi)外已有研究對(duì)EMS不育婦女采用不同的降調(diào)節(jié)方案實(shí)施IVF－ET助孕，以提高成功率，但結(jié)局尚存在爭(zhēng)議。為比較使用不同降調(diào)節(jié)方案（超長(zhǎng)方案與長(zhǎng)方案）治療EMS合并不育婦女進(jìn)行IVF－ET助孕治療的效果，作者進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本所2008年1月至2010年10月具有體外受精（IVF）指征并接受IVF－ET助孕的不育婦女中合并EMS者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～35歲，首次接受IVF助孕，基礎(chǔ)卵巢功能正常，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～＜25，子宮正常，月經(jīng)規(guī)律（25～35d），均經(jīng)開腹或腹腔鏡確診為EMS（提供詳細(xì)的手術(shù)記錄）。手術(shù)分期參照Buttram提出修訂后的美國(guó)生育協(xié)會(huì)（American fertility society，AFS）1985年修正的EMS分期法。將同期以超長(zhǎng)方案行IVF－ET的各型EMS不育患者74例（A組）與同期用長(zhǎng)方案的EMS不育患者177例（B組）進(jìn)行回顧性分析。兩組年齡、不育年限、BMI、距前次手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)激素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組EMS分期中Ⅰ期較少、Ⅳ期較多，曾接受雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫手術(shù)者較多，糖類抗原125（CA125）更高（P＜0.01）。兩組降調(diào)節(jié)前、后CA125均有下降，A組下降更明顯（P＜0.001），見表1。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用皮下注射長(zhǎng)效促性腺素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin release hormone agonist，GnRH－a，長(zhǎng)效達(dá)菲林），3.75mg，預(yù)治療3個(gè)月。在月經(jīng)周期2～5d使用第1支，此后的第28、56天分別使用第2、3支，在第3支使用后的第28～50天開始促排卵。

1.2.2 B組 采用本所標(biāo)準(zhǔn)黃體期GnRH－a長(zhǎng)方案，即前一月經(jīng)周期黃體中期開始GnRH－a（Triptorelin，達(dá)必佳，德國(guó)輝凌制藥）0.1mg／d，≥14d，至垂體完全降調(diào)節(jié)（子宮內(nèi)膜厚度小于5mm，雙側(cè)卵巢卵泡直徑小于5mm，血清促卵泡生成素小于5mIU／mL，血清促黃體生成素小于5mIU／mL，雌二醇小于30pg／mL），開始促排卵。

1.2.3 促排卵所用基因重組卵泡刺激素（r－follicle stimulating hormone，r－FSH ） 采用果納芬（Gonal－F，75IU，瑞士雪蘭諾公司）或加用人絕經(jīng)后促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）75IU，瑞士雪蘭諾公司，并維持 GnRH－a 0.05 mg／d至用基因重組絨毛膜促性腺素（r－h(huán)uman chorionic gonadotropin，rHCG）日。B超監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)量、發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)至少3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于或等于1.8cm，當(dāng)晚皮下注射γ－HCG（瑞士雪蘭諾公司）250μg。35～37h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。按本所常規(guī)程序進(jìn)行IVF、卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperminlection，ICSI）的操作及胚胎評(píng)價(jià)［2］。取卵后72h在陰道B超引導(dǎo)下行胚胎移植。取消移植原因:移植日若出現(xiàn)宮腔積液，或內(nèi)膜厚度小于0.7cm，或卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper－stimulation syndrome，OHSS）中或重度以上等異常情況可取消移植（OHSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見Golan等的3度5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），將所有可移植胚胎冷凍保存。

表1 兩組一般資料比較

1.2.4 黃體酮支持 采卵當(dāng)日開始肌肉注射黃體酮（progesterone，P）80mg／d，移植日60mg／d至驗(yàn)血／尿 HCG日。妊娠評(píng)價(jià):ET后14d測(cè)定尿或血清β－HCG水平確定是否妊娠，若陽(yáng)性，繼續(xù)肌注黃體酮或HCG支持黃體功能。于ET后28～35d時(shí)B超檢測(cè)孕囊、胚芽和胎心情況，孕囊存在即確診為臨床妊娠。并按期行中、晚孕及分娩后隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組取消周期資料比較 A組74例中因反應(yīng)差取消4例，未取到卵子1例，無(wú)可移植胚胎1例，OHSS重度1例，進(jìn)行IVF－ET周期完整共67例。B組177例中因反應(yīng)差取消4例，未取到卵子2例，未受精2例，無(wú)可移植胚胎3例，OHSS中或重度10例，其他原因取消5例，進(jìn)行IVF－ET周期完整共151例，兩組取消原因及取消率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組COS周期資料比較

2.2 兩組控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）周期資料比較 如表2所示，降調(diào)節(jié)后A組Gn啟動(dòng)日竇卵泡數(shù)較少，黃體酮、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）較低，F(xiàn)SH較高，HCG日E2、LH較低、FSH較高，Gn起始劑量及總量更大，Gn天數(shù)更多，卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及獲成熟卵數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲成熟卵率、獲成熟卵受精率、卵裂率、周期取消率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而A組可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于B組（P＜0.05）。

2.3 兩組移植周期臨床結(jié)局比較 如表3所示，ET胚胎數(shù)、流產(chǎn)率、異位妊娠率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組臨床妊娠率、種植率高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組移植周期臨床結(jié)局比較

3 討 論

EMS是一種多因子疾?。?］，對(duì)不育的影響是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用所致［4］。異位內(nèi)膜組織引起的免疫失調(diào)及炎癥反應(yīng)等通過改變盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，引起腹腔局部免疫反應(yīng)，影響顆粒細(xì)胞功能，干擾卵巢分泌和排卵功能，干擾卵子的成熟與排出，影響卵子質(zhì)量，降低精卵受精能力和胚胎種植，使子宮內(nèi)膜的容受性下降［5］，影響胚胎著床，增加流產(chǎn)率等導(dǎo)致不育。目前多數(shù)研究表明EMS對(duì)IVF－ET助孕結(jié)局有不良影響。EMS可能干擾卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)，影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量和著床。與輸卵管因素不育患者相比，EMS合并不育婦女行IVF－ET成功率較低［6］。

多數(shù)研究證實(shí)，血清CA125濃度與EMS程度相關(guān)［7］。Pittaway等［8］認(rèn)為，血清高濃度CA125是盆腔異位病灶活動(dòng)的反映，提示受精、胚胎發(fā)育及著床可能受到影響。駱麗華等［9］認(rèn)為EMS患者IVF－ET前血清CA125升高預(yù)示其結(jié)局可能不良。因此，監(jiān)測(cè)血清CA125水平并指導(dǎo)治療，可能是進(jìn)一步改善妊娠結(jié)局的途徑。本研究中兩種降調(diào)節(jié)方案都降低了EMS患者的血清CA125水平，但A組預(yù)治療前后CA125變化較B組更為明顯，降低程度更深。A組降調(diào)前EMS病情更重，CA125水平更高，經(jīng)超長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后，明顯改善了可移植胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率。

GnRH－a為人工合成的十肽化合物，作用與GnRH相同，能促進(jìn)垂體FSH和LH的分泌，但GnRH－a與GnRH受體親和力強(qiáng)，與垂體GnRH受體結(jié)合后，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)［10］。此外，GnRH－a能夠直接作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，致患者假孕及不排卵，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮［11－12］。目前，長(zhǎng)效 GnRH－a對(duì) EMS的治療效果得到了多數(shù)學(xué)者的肯定，認(rèn)為GnRH－a在助孕技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）中應(yīng)用，不但能改善盆腔環(huán)境，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，改善免疫狀態(tài)，同時(shí)可減少內(nèi)源性LH峰干擾，使卵子質(zhì)量提高，增加可移植胚胎數(shù)，從而增加妊娠率，降低流產(chǎn)率；尤其對(duì)于EMS患者在腹腔鏡手術(shù)治療后給予長(zhǎng)效GnRH－a治療，可使ART的妊娠率增加，這在Ⅲ、Ⅳ期患者更為明顯［13］。多數(shù)臨床試驗(yàn)也表明，IVF前應(yīng)用2～3個(gè)月的GnRH－a進(jìn)行降調(diào)節(jié)能夠提高種植率［14］。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Hughes等［15］分析系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)Gn－RH－a等藥物治療與不用藥及安慰劑相比不能明顯改善EMS不育患者的臨床妊娠率。

本研究通過比較EMS合并不育婦女采用兩種控制性超促排卵方案行體外受精胚胎移植的結(jié)局發(fā)現(xiàn)，A組婦女EMS病情更重（Ⅳ期EMS患者及雙卵巢手術(shù)患者所占比例更大，CA125水平更高），意味著可能對(duì)IVF實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。但這組不育者在接受3個(gè)月的長(zhǎng)效GnRH－a預(yù)治療后，CA125明顯降低。該組患者Gn起始日竇卵泡數(shù)較少，Gn起始劑量及Gn總量均明顯增加，Gn天數(shù)更多，卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及獲成熟卵數(shù)均較少，可能與A中長(zhǎng)效GnRH－a的使用有關(guān)，其對(duì)卵巢功能的抑制作用更強(qiáng)且更持久；也可能與這組婦女EMS病情更嚴(yán)重有關(guān)。兩種方案比較，A組的周期取消率并未增加，且獲成熟卵率、成熟卵受精率、卵裂率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、流產(chǎn)率及異位妊娠率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異明顯，表明超長(zhǎng)方案有助于改善胚胎質(zhì)量，從而彌補(bǔ)了因卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及獲成熟卵數(shù)減少對(duì)助孕結(jié)局帶來(lái)的不利影響；A組臨床妊娠率及種植率有增加趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。因此，在今后的臨床工作中進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、隨機(jī)性臨床研究是必要的，將對(duì)于改善這部分患者的助孕結(jié)局具有重要意義。

［1］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:745－749.

［2］鄧華麗，劉紅，文宏貴，等.IVF－ET周期中第3天移植胚胎的原核期形態(tài)學(xué)研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（10）:112－114.

［3］Christodoulakos G，Augoulea A，Lambrinoudako I，et al.Pathogenesis of endometriosis:the role of defective immunosurveillance［J］.Eur J Contracept Reprod Health Care，2007，12（3）:194－202.

［4］Kalu E，Sumar N，Giannopoulos T，et al.Cytokine p profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis［J］.J Obstet Gynecol Res，2007，33（4）:490－495.

［5］Minici F，Tiberi F，Tropea A，et al.Endometriosis and human infertility:a new investigation into the role of eutopic endometrium［J］.Hum Reprod，2008，23（3）:530－537.

［6］孫梅，高芹，陳子江，等.子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)體外受精－胚胎移植影響的臨床研究［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，4（6）:489－491.

［7］Maiorana A，Cicerone C，Niceta M，et al.Evaluation of serum CA125levels in patients with pelvic pain related to endometriosis［J］.Int J Biol Makers，2007，22（3）:200－202.

［8］Pittaway DE，Rondinone D，Miller KA，et al.Clinical evaluation of CA－125concentrations as a prognostic factor for pregnancy in fertile woman with surgically treated endometriosis［J］.Fertil Steril，1995，64（2）:321－324.

［9］駱麗華 劉雨生 季靜娟，等.子宮內(nèi)膜異位癥血清CA125水平與體外受精結(jié)局［J］.國(guó)際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2008，27（6）:384－386.

［10］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1475－1507.

［11］Meresman GF，BilotasMA，Lombardi E，et al.Effect of GnRH－a on apoptosis and release of interleukin1beta and vascular endothelial growth factor in endometrial cell cultures from patients with endometriosis［J］.Hum Rep rod，2003，18（9）:1767－1771.

［12］Meresman GF，Buquet RA，Baraňao RI，et al.Gonadotrop in releasing hormone agonist（GnRH－a）induces apoptosis and reduces cell proliferation in ectopic endometrial cultures from women with endometriosis［J］.Fertil Steril，2003，80Suppl 2:S702－707.

［13］張嶺梅，劉風(fēng)華.中重型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕用兩種控制性超促排卵方案行體外受精－胚胎移植結(jié)局的比較［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（3）:205－207.

［14］Ma C，Qiao J，Liu P，et al.Ovarian suppression treatment prior to in－vitro fertilization and embryo transfer in Chinese women with stageⅢ orⅣ endometriosis［J］.Int J Gynaecol Obstet，2008，100（2）:167－170.

［15］Hughes E，Brown J，Collins JJ，et al.Ovulation suppression for endometriosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18（3）:CD000155.