吳 萍，譚曉燕

（重慶三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 萬州 404000）

清宮手術(shù)是婦產(chǎn)科常見操作，術(shù)中出血較多者，經(jīng)清除宮腔殘留物、使用子宮收縮劑等多可止血，一般出血量不超過200mL［1］。但臨床偶可遇到子宮出血多且前訴處理無效者。本院于2008年6月至2010年11月應(yīng)用宮腔安置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血（以下簡(jiǎn)稱安管）治療子宮大出血9例，方便快捷有效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者中稽留流產(chǎn)清宮大出血［2］6例（66.7%），中孕引產(chǎn)后3d清宮大出血1例（11.1%），子宮切口妊娠誤清宮大出血1例（11.1%），子宮動(dòng)靜脈瘺誤清宮大出血1例（11.1%）?；颊吣挲g25～37（31.89±3.95）歲；孕次1～5（2.89±1.27）次，產(chǎn)次0～2（0.89±0.78）次，全部凝血功能正常；子宮切口妊娠患者3年前剖宮產(chǎn)1次；中孕引產(chǎn)患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。所用一次性16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，為醫(yī)用乳膠制品，長(zhǎng)44cm，直徑5mm。內(nèi)為雙腔，導(dǎo)尿管腔和氣囊腔，由乳膠薄膜間隔，氣囊腔注入液體，氣囊呈類圓形擴(kuò)張［3］，末端分叉為兩腔進(jìn)口，氣囊腔進(jìn)口有橡膠密封瓣，插入針筒時(shí)與外相通，拔出針筒即自行閉合密封，尿管使用說明氣囊可注水30mL。

1.2 方法 窺陰器暴露，固定宮頸，卵圓鉗將導(dǎo)尿管前端送入宮腔達(dá)宮底，助手從氣囊腔密封瓣處，用針筒緩慢向氣囊內(nèi)注入生理鹽水使氣囊擴(kuò)張，至注水時(shí)感覺明顯阻力，注水困難時(shí)拔除針筒。輕輕向下牽引使擴(kuò)充的氣囊緊貼子宮壁。導(dǎo)尿管經(jīng)陰道引出，術(shù)后導(dǎo)尿管腔開口外接一次性負(fù)壓引流器持續(xù)引流［4］。子宮出血計(jì)量方法:清宮術(shù)中采用統(tǒng)一規(guī)格干紗球于后穹窿集血，宮腔安管前、后分別記錄出血量。每分鐘出血量＝紗球集血前、后質(zhì)量差／安管前宮腔操作時(shí)間或安管后觀察時(shí)間［5］，安管觀察見子宮出血減少，即結(jié)束手術(shù)，引流出血量＝引流器集血前、后質(zhì)量差 。

表1 9例患者安管前情況

表2 9例患者安管及安管后情況

2 結(jié) 果

2.1 9例患者安管前情況見表1。

2.2 子宮切口妊娠以“不全流產(chǎn)”在門診誤清宮，術(shù)中子宮出血兇猛，安管后出血減少，彩超示切口妊娠，立即行子宮動(dòng)脈栓塞后撤管，患者拒絕化療遂經(jīng)腹行病灶切除。9例患者安管、撤管情況見表2。

2.3 效果及隨訪 9例患者均一次性安管成功，氣囊無一破裂，無子宮穿孔、出血性休克、心腦綜合征、感染、子宮壞死發(fā)生，全部得以保留子宮，取管時(shí)氣囊放出液體量與注入量相等。1例切口妊娠患者術(shù)后5d出院，其余8例患者術(shù)后2～4d出院。隨訪3～30個(gè)月，9例患者無不適，月經(jīng)均恢復(fù)如常，妊娠4例（44.4%），足月產(chǎn)2例（22.2%），早產(chǎn)1例（11.1%），早孕流產(chǎn)1例（11.1%）。

3 討 論

清宮手術(shù)一般出血少于200mL，而極少數(shù)稽留流產(chǎn)雖然凝血功能正常，但因胚胎死亡過久，胎盤組織機(jī)化，與子宮粘連致密，清除時(shí)子宮內(nèi)壁血竇開放，且子宮對(duì)縮宮素不敏感，子宮收縮差可能導(dǎo)致大出血；引產(chǎn)后清宮時(shí)出血常見原因有子宮收縮差、組織殘留、凝血功能障礙、產(chǎn)道損傷等，少數(shù)病例存在子宮收縮差且對(duì)宮縮劑不敏感的可能大出血。子宮動(dòng)靜脈瘺是導(dǎo)致子宮大出血的少見卻嚴(yán)重的原因之一，彩超及選擇性子宮動(dòng)脈造影通?？梢悦鞔_診斷，診斷性刮宮并不能起到有效治療作用，反而可能加重出血。剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠是一種少見的異位妊娠，刮宮可能導(dǎo)致大出血甚至危及患者生命，本組1例患者門診均誤診為不全流產(chǎn)誤行清宮導(dǎo)致出血。子宮大出血常規(guī)保守治療無效時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是常用的有效治療手段，但介入治療費(fèi)用相對(duì)較高，也有一定風(fēng)險(xiǎn)和需一定時(shí)間，氣囊雙腔導(dǎo)尿管取用方便，氣囊擴(kuò)充后能較大面積的均勻壓迫子宮壁，球囊壓力超過子宮血管壓力使之閉鎖，并形成局部小血栓而止血；導(dǎo)尿管與外界相通，外接負(fù)壓引流，宮腔內(nèi)血液可以及時(shí)引流排出，有利于術(shù)后對(duì)子宮腔內(nèi)出血情況的觀察，并防止宮腔積血及血液倒流入盆腔。宮腔安置氣囊導(dǎo)尿管作為清宮術(shù)中大出血的一項(xiàng)應(yīng)急措施，本組研究中8例達(dá)到止血，1例子宮切口妊娠在一定程度上減少了出血，從而為介入治療贏得了時(shí)間，為保全子宮創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，可供臨床參考。但因本組病例較少，觀察時(shí)間較短，還需遠(yuǎn)期隨訪月經(jīng)情況、妊娠結(jié)局等進(jìn)一步研究。另外，如果子宮大出血經(jīng)積極處理無效，必要時(shí)需果斷切除子宮挽救患者生命。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，1999:2577－2582.

［2］祁衛(wèi)紅，雷磊.稽留流產(chǎn)藥流失敗后直接清宮效果分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（29）:159－160.

［3］吳顯和，劉惠，劉珉甬，等.16F氣囊尿管插入深度和注水量的實(shí)驗(yàn)研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）:590－591.

［4］夏恩蘭，陳芳，薛翔，等.子宮腔球囊壓迫止血的臨床應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（3）:185－186.

［5］孫麗英，王義，裴淑娟.科學(xué)計(jì)量產(chǎn)后出血的方法及臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2003，18（10）:635－636.