曾秀忠 麥群娣 曹麗紅 洪婉媚

我國是肺結(jié)核和乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，且有較多的肺結(jié)核患者同時患有慢性乙型肝炎，由于患者體內(nèi)肝炎病毒的存在，可能在行抗結(jié)核藥物治療前，患者的肝功能可能就有一定程度的損害，若不恰當使用抗結(jié)核藥，會進一步加重患者的肝功能損害[1-3]。臨床上治療肺結(jié)核常采用中國衛(wèi)生部和WHO所推薦的標準化治療方案，但利福平、異煙肼及吡嗪酰胺對患者的肝功能有損害[3-4]，而對于慢性乙型肝炎病毒感染的治療則以采用抗病毒治療為主[5]。本研究選取2008年1月～2011年3月在我院就診的肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者100例作為研究對象，觀察了拉米夫定抗病毒藥物治療肺結(jié)核合并乙型肝炎的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年3月在我院就診的肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者100例作為研究對象，隨機分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)，對照組患者中，男27例，女23例，年齡為18～48歲，平均年齡為（32.13±16.84）歲，觀察組患者中，男26例，女24例，年齡為18～47歲，平均年齡為（31.82±15.26）歲。研究對象的入選標準[6]為：肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎病毒感染；未接受任何抗結(jié)核或抗病毒治療；乙型肝炎病毒DNA拷貝數(shù)不低于1.0×104/ml;不嗜酒；無慢性乙型肝炎以外的其他肝臟疾病。本研究所選用的肺結(jié)核和慢性乙型肝炎診斷標準分別參考肺結(jié)核診斷標準[7]和慢性乙型肝炎防治指南[8]。

1.2 方法 對照組患者的治療方案為2HRZE/4HR+維生素C+護肝片，異煙肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇（E）的用量分別為0.3g/次、0.45g/次、0.5g/次和0.75g/次, 除維生素C為3次/d外，其余均為1次/d;觀察組患者治療方案為2HRZE/4HR+維生素C+護肝片+拉夫米定，其中拉夫米定用量為100mg/次，1次/d,其余治療方法與觀察組患者相同。

1.3 觀察指標 對治療前所有研究對象的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、HBV-DNA，前2個月兩周檢測一次ALT、AST和TBIL，之后每月復(fù)查上述肝功能指標，而血清HBV-DNA水平在服藥1個月后進行檢測，之后每3個月復(fù)查一次，所有研究對象隨訪時間均為1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)分析均在SPSS17.0軟件包上進行，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般情況比較 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡、ALT、AST、TBIL、HBV-DNA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

表2 兩組患者治療結(jié)束后肝功能及免疫指標檢測水平比較

2.2 兩組患者治療結(jié)束后肝功能及免疫指標檢測水平比較

由表2可知，觀察組患者的ALT、AST、TBIL和HBV-DNA水平明顯低于對照組患者（P＜0.05）。

2.3 肝功能損害發(fā)生情況比較 對照組患者有43例發(fā)生肝功能損害或加重，發(fā)生率為86.00%，觀察組患者有6例發(fā)生肝功能損害或加重，發(fā)生率為12.00%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，觀察組患者肝功能損害發(fā)生率明顯低于對照組患者（χ2=54.782，P=0.000，P＜0.05）。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 按上述隨訪方法進行隨訪，對照組患者在隨訪期間有19例患者多次肝功能異常，HBVDVA維持在較高水平復(fù)制（5.62±2.79）copies/ml,觀察組患者在隨訪期間有6例患者肝功能表現(xiàn)為輕度異常，異常率為12.00%，HBV-DNA維持較低水平復(fù)制（3.56±0.69）copies/ml。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，觀察組患者在隨訪期間，肝功能的異常率及HBV-DNA水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

在我國，肺結(jié)核的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，臨床上治療肺結(jié)核以聯(lián)合藥物治療為主，但大多抗結(jié)核藥物對肝臟均有一定程度的損害作用，尤其應(yīng)用聯(lián)合藥物治療肺結(jié)核，對肝功能的損害更為嚴重。同時，由于我國是慢性乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎病毒感染也較為常見[1-3,9]。而對于肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者，應(yīng)用藥物治療后，肝功能損害的發(fā)生率或加重程度明顯高于單一肺結(jié)核患者[9]，一方面由于抗結(jié)核藥有肝損害作用，且常常在肝損害發(fā)生后，需停藥或調(diào)整抗結(jié)核藥的使用種類和數(shù)量，以致對肺結(jié)核的療程有明顯的影響；另一方面肝炎的反復(fù)發(fā)作也會對慢性乙型肝炎肝纖維化起促進作用[10]。因此，在臨床實踐活動中，選擇一種有效的抗病毒藥，以減少肝功能損害的發(fā)生率或避免肝功能損害進一步加重，以便能繼續(xù)抗結(jié)核治療，避免中斷抗結(jié)核治療，已引起臨床醫(yī)生的重視。

拉夫米定是一種抗病毒藥，抑制病毒DNA復(fù)制的機制為拉夫米定在細胞內(nèi)磷酸化后形成拉米夫定三磷酸鹽，而后在乙肝病毒多聚酶的幫助下，插入到新合成的乙肝DNA鏈中，最終導(dǎo)致DNA鏈合成終止[9]。有文獻報道，拉米夫定在治療肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者時，能減輕抗結(jié)核藥物對肝功能的損害[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的ALT、AST、TBIL和HBVDNA水平、肝功能損害發(fā)生率明顯低于對照組患者（P＜0.05），而兩組患者在治療前上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明拉米夫定能迅速抑制HBVDNA,抗病毒效果強大，能通過抑制HBVDNA復(fù)制來達到減少HBV對肝臟的損害，從而保護肝功能；隨訪期間，觀察組患者肝功能損害發(fā)生率明顯低于對照組患者（χ2=54.782，P=0.000）,說明肝功能受損與慢性乙型肝炎病毒感染所引起肝臟原有的病理改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后觀察組患者有6例發(fā)生肝功能損害，原因可能與機體對拉米夫定抗病毒藥物耐藥有關(guān)，隨后針對這些病人聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒藥物進行治療后，患者肝功能沒有進一步惡化。

綜述所述，拉米夫定能快速抑制乙肝病毒復(fù)制，避免患者的肝功能進一步損害，有利于抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核合并慢性乙肝病毒感染的順利進行，值得臨床推廣使用。

[1 嚴碧涯，端木宏瑾.結(jié)核病學(xué)[M].北京：北京出版社，2003：312-336.

[2]梁曉峰，陳園生，王曉軍，等.中國3歲以上人群乙型肝炎血清流行病學(xué)研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2005,26（9）：655-658.

[3]張錫林，黃丹，吳燕延，等.不同方案治療合并慢性乙型肝炎肺結(jié)核患者的臨床研究[J].中華防澇雜志，2011,33（9）：578-582.

[4]韓惠明.抗結(jié)核藥對乙型肝炎合并肺結(jié)核患者肝功能損害的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17（5）：52-53.

[5]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：331-548.

[6]曾健偉，馮凱，施海燕.恩替卡韋治療慢性乙型肝炎并肺結(jié)核的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011,17（19）：2403-2407.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.肺結(jié)核診斷標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1-3.

[8]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華內(nèi)科病雜志，2006，45（2）：164-170.

[9]于曉燕，龔君佐.左氧氟沙星治療慢性乙型肝炎合并肺結(jié)核患者療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2011,23（11）：2166-2167.

[10]王慧.肺結(jié)核合并乙肝病毒標志物陽性者抗結(jié)核治療體會[J].當代醫(yī)學(xué),2009,15(30):61.

[11]王平，劉國輝，紀燕華，等.肺結(jié)核合并乙肝患者抗結(jié)核治療聯(lián)合拉米夫定減少藥物性肝損傷的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009,17（3）：188-190.