李曉靜

（蘇州相城人民醫(yī)院 肛腸科 江蘇蘇州 215131）

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，不能自愈，必須手術(shù)治療。低位肛瘺目前臨床常常采用肛瘺切開(kāi)或切除術(shù)治療，但由于肛門(mén)直腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和部位，以及肛門(mén)每日排便的特殊生理，局部污染較為嚴(yán)重，往往造成傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染、出血，甚至肛門(mén)失禁的可能［1］。袋形縫合術(shù)最早被用于藏毛竇的手術(shù)治療，HO將其應(yīng)用于肛瘺手術(shù)［2］。瘺管切開(kāi)后行袋形縫合術(shù)，明顯縮小創(chuàng)面，使得愈合時(shí)間縮短，且不會(huì)造成假性愈合及畸形［3，4］。因此，我們采用袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2010年9月期間我院就診的80名診斷為低位單純肛瘺的患者，并排除復(fù)雜性肛瘺、復(fù)發(fā)性肛瘺、糖尿病、結(jié)核病及慢性腸炎、克羅恩病等其他可能影響肛門(mén)創(chuàng)面愈合的疾病。隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組40例，男25例，女15例，年齡最大54歲，最小25歲，平均35.7歲；對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡最大57歲，最小20歲，平均37.5歲。術(shù)前評(píng)估所有患者肛門(mén)控便功能，均未見(jiàn)異常。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 一般情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

1.2 治療方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)視野。1%利多卡因20mL肛周局部浸潤(rùn)麻醉。自肛瘺外口注入過(guò)氧化氫溶液，觀察有無(wú)液體從肛內(nèi)流出，并結(jié)合指診、探針探查，查清瘺管走行、外口、內(nèi)口等情況。球頭探針自外口探入，內(nèi)口探出，沿探針切開(kāi)瘺管壁的皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部及淺層及纖維化管壁，刮匙清除管道內(nèi)腐爛壞死的肉芽組織，清除內(nèi)口。修剪兩側(cè)創(chuàng)緣，以利于引流為原則。4－0可吸收縫線由內(nèi)口黏膜往外，分別將兩側(cè)創(chuàng)緣黏膜或皮膚與創(chuàng)面肌肉連續(xù)袋形縫合縮小創(chuàng)面，兩針間距約0.5cm?；顒?dòng)性出血，放置油紗，適量塔形輔料加壓包扎，膠布固定。對(duì)照組采用常規(guī)肛瘺切開(kāi)術(shù)，不使用袋形縫合。術(shù)后6d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，2d內(nèi)給予半流質(zhì)飲食并術(shù)后控制排便，之后恢復(fù)正常飲食及排便，每天常規(guī)坐浴、傷口換藥2次。對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 術(shù)后隨訪 80例患者均采用電話(huà)或門(mén)診方式隨訪，評(píng)估患者切口愈合情況，并發(fā)癥，有無(wú)復(fù)發(fā)及肛門(mén)控便功能。最長(zhǎng)隨訪18個(gè)月，最短隨訪6個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月。兩組病例隨訪情況見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性統(tǒng)計(jì)：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值描述，計(jì)數(shù)資料用率、構(gòu)成比描述。組間比較：計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)（進(jìn)行方差齊性分析，如果方差不齊用校正的t檢驗(yàn)），非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用Fisher精確概率法、CMH卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈—肛瘺內(nèi)外口完全閉合，創(chuàng)面愈合、流膿、疼痛、墜脹、瘙癢消失，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。未愈—肛瘺內(nèi)外口未閉合，瘺管內(nèi)仍然有分泌物溢出，疼痛、墜脹、瘙癢未消失或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。兩組療效情況見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組平均所需手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)，而住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，創(chuàng)面愈合時(shí)間以術(shù)后第1d開(kāi)始計(jì)算，至創(chuàng)面完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組短，見(jiàn)表3。

表2 兩組療效比較

表3 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

2.3 術(shù)后出血、疼痛 術(shù)后出血程度參照1975年中華全國(guó)肛腸外科會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度—無(wú)出血；Ⅱ度—?jiǎng)?chuàng)面少量滲血，排便時(shí)無(wú)滴血；Ⅲ度—?jiǎng)?chuàng)面滲血較多，排便時(shí)滴血；Ⅳ度—排便時(shí)出血程度較大，或術(shù)后大出血。術(shù)后出血兩組比較情況見(jiàn)表4，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更有效減少術(shù)后的出血。

術(shù)后24h疼痛比較采用下述標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度—肛門(mén)無(wú)疼痛；Ⅱ度—肛門(mén)輕度疼痛，不必處理；Ⅲ度—肛門(mén)疼痛，無(wú)明顯的痛苦表情，服用一般止痛藥即可緩解；Ⅳ度—肛門(mén)疼痛較重，有痛苦表情，需使用杜冷丁類(lèi)藥物方能止痛。術(shù)后疼痛比較情況見(jiàn)表4，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后出血、疼痛的比較（n）

2.4 術(shù)后肛門(mén)功能 術(shù)后肛門(mén)功能采用漏氣漏液率對(duì)術(shù)后兩組肛門(mén)控便功能進(jìn)行比較。兩組比較情況見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后肛門(mén)控便功能的比較［n（%）］

2.6 切開(kāi)后面積與愈合后面積 切開(kāi)后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積均采用直尺測(cè)量最大直徑和橫徑相乘計(jì)算的面積為標(biāo)準(zhǔn)。兩組比較情況見(jiàn)表6，切開(kāi)后面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后愈合瘢痕面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組更能減小術(shù)后愈合瘢痕面積。

表6 兩組切開(kāi)后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積的比較（±s，mm2）

表6 兩組切開(kāi)后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積的比較（±s，mm2）

組別 切開(kāi)后面積 術(shù)后愈合瘢痕面積對(duì)照組（n＝40）1372.40±478.11 729.00±245.06實(shí)驗(yàn)組（n＝40） 1029.6±469.28 440.80±210.26 P＞0.05 ＜0.05

3 討 論

從本文結(jié)果表明，盡管術(shù)中切開(kāi)后創(chuàng)面面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組由于采用了袋形縫合術(shù)，明顯比單純切開(kāi)組縮小了創(chuàng)面面積，直接導(dǎo)致了住院時(shí)間及愈合時(shí)間的縮短，及愈合后瘢痕面積的縮小。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。這些優(yōu)點(diǎn)可能是由于袋形縫合減少了創(chuàng)面非上皮化組織 ，使暴露創(chuàng)面縮小、變淺所致。眾所周知，第一篇報(bào)道袋形縫合的優(yōu)點(diǎn)的文章中提到袋形縫合亦適用于高位復(fù)雜性肛瘺。而Aguilar J報(bào)道肛瘺切除加袋形縫合術(shù)后與單純的肛瘺切除術(shù)排便失禁率低，但是對(duì)于高位復(fù)雜性的療效差［5］。除此之外，未能發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道將袋形縫合用于高位復(fù)雜性肛瘺的治療。這可能與大多數(shù)臨床醫(yī)師擔(dān)心復(fù)發(fā)率不敢采用有關(guān)。需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)研究，指導(dǎo)臨床的采用。

袋形縫合組創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，是由于創(chuàng)面邊緣予以縫合固定止血，剩余創(chuàng)面予以加壓止血，同時(shí)袋形縫合減少了排便時(shí)創(chuàng)面撕裂性出血的幾率。本研究中實(shí)驗(yàn)組僅1人出現(xiàn)了術(shù)后第1d創(chuàng)面的滲血，予以壓迫止血后自然停止。這可能是由于術(shù)后包扎時(shí)加壓不夠所致。單純肛瘺切開(kāi)術(shù)組創(chuàng)面完全開(kāi)放，出現(xiàn)了4例術(shù)后的出血，其中2例是創(chuàng)面未縫合邊緣皮下的出血，另2例是排便時(shí)創(chuàng)面張力增大導(dǎo)致的滴血。

疼痛上兩組間沒(méi)有顯著性差異。這與我們預(yù)想的結(jié)果不一致。袋形縫合是將肛管內(nèi)自齒線內(nèi)口處開(kāi)始將敏感的肛管上皮與肛門(mén)括約肌縫合，肛管外將肛周的皮膚與敏感上皮組織縫合［6］，應(yīng)當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后疼痛的加重。但我們的研究并未得出此結(jié)論。這可能是因?yàn)槭中g(shù)破壞了神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，或者是由于我們采用連續(xù)縫合的方式。遺憾的是，我們并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的研究袋形縫合術(shù)后肛管敏感性及神經(jīng)傳導(dǎo)方面的文獻(xiàn)。當(dāng)然，對(duì)于縫合方式，有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)縫合與間斷縫合相比能夠更加有效的縮小創(chuàng)面面積，減少住院及愈合時(shí)間［2，7］；除此之外，袋形縫合還具有有效減少創(chuàng)緣下的殘留死腔的優(yōu)點(diǎn)，最大程度的降低感染、出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。這也是我們選擇采用連續(xù)縫合的原因。對(duì)于袋形縫合方式與術(shù)后疼痛的相關(guān)性還有待進(jìn)一步的研究。另外具體縫合方式的優(yōu)缺點(diǎn)還需繼續(xù)研究。

部分臨床醫(yī)師認(rèn)為由于肛門(mén)特殊的生理情況，肛門(mén)部創(chuàng)面的縫合極易出現(xiàn)感染。此次研究80例患者，全部隨訪結(jié)束后，無(wú)一例出現(xiàn)感染情況。這與我們采取連續(xù)縫合，最大程度減少創(chuàng)緣皮下死腔及抗生素的使用有關(guān)。另外，我們也沒(méi)發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)袋形縫合治療肛瘺的相關(guān)臨床研究中有感染情況的報(bào)道。因此，對(duì)于低位單純性肛瘺采用連續(xù)袋形縫合無(wú)需擔(dān)心感染的發(fā)生。

本次臨床對(duì)比研究，袋形縫合組無(wú)一例肛門(mén)控便功能損傷，僅對(duì)照組出現(xiàn)了1例肛門(mén)漏氣情況，兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異?？梢?jiàn)袋形縫合的操作并不影響肛門(mén)的控便功能。這與其他相關(guān)研究的文獻(xiàn)的結(jié)果一致［8～11］。但是在 HO［2］的103例肛瘺袋形縫合與單純切開(kāi)的研究中，結(jié)果顯示袋形縫合組53例患者中2%出現(xiàn)肛門(mén)漏氣，單純切開(kāi)組12%患者出現(xiàn)漏氣，對(duì)此他認(rèn)為可能是由于部分外括約肌的切開(kāi)，愈合后瘢痕及畸形導(dǎo)致的肛門(mén)控便功能的下降，而袋形縫合則可減小愈合瘢痕及畸形，進(jìn)而減少肛門(mén)控便功能的損傷。我們此次的研究未能顯示出袋形縫合在這方面的優(yōu)點(diǎn)。這可能與我們的樣本量，及中國(guó)人對(duì)于這些方面生活質(zhì)量要求較國(guó)外低有關(guān)。究竟袋形縫合是否會(huì)影響肛門(mén)控便功能，以及影響的病理生理機(jī)制是什么，目前未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步的深入研究。

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