馬錫坤，于京杰，楊霜英，周麗君

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 信息科，江蘇南京，210002

1 電子病歷系統(tǒng)概述

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病歷系統(tǒng)是基于計算機和信息網(wǎng)絡(luò)的電子病歷收集、儲存、展現(xiàn)、檢索和處理系統(tǒng)[1]，以電子化方式記錄患者就診的信息，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息，可以將患者歷次在醫(yī)院診療過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數(shù)據(jù)進行后期的處理、查詢和統(tǒng)計。電子病歷系統(tǒng)是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時還能夠為醫(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。

電子病歷系統(tǒng)是整個醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的核心，同時，也是目前國際上各醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)熱點[2]。根據(jù)美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)協(xié)會（HIMSS）發(fā)布的報告，電子病歷的建立可分為從0～7共8個階段。根據(jù)HIMSS的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，截至2011年第一季度，美國有83.7%的醫(yī)院達到第3水平的電子病歷系統(tǒng)，即實現(xiàn)了臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）和受控醫(yī)學(xué)術(shù)語（CMV）服務(wù)的基礎(chǔ)架構(gòu)，以及基本的臨床文檔管理、計算機醫(yī)囑管理和決策支持功能。

我國的電子病歷系統(tǒng)發(fā)展水平與發(fā)達國家差距較大[3]，由于CDR和CMV等基礎(chǔ)信息架構(gòu)的缺乏，大多僅處于電子病歷系統(tǒng)的第1或0水平。但在多年數(shù)字化醫(yī)院的積累下，部分功能（如計算機醫(yī)囑管理、臨床文檔管理等）已經(jīng)能夠達到第3或第4水平。只要能充分重視基礎(chǔ)信息架構(gòu)的建設(shè)，并不斷完善臨床支持系統(tǒng)的功能，完全有可能達到發(fā)達國家醫(yī)院的水平，實現(xiàn)國內(nèi)領(lǐng)先、國際先進的電子病歷系統(tǒng)。

2 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

電子病歷系統(tǒng)以實現(xiàn)HIMSS發(fā)布的第7水平為最終目標(biāo)，臨床信息能夠與在一個區(qū)域衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中所有的實體，如其他醫(yī)院、門診部、急救中心、雇主、付款人和患者等，經(jīng)過電子事務(wù)或交換電子記錄方式方便地共享，從而實現(xiàn)醫(yī)學(xué)記錄完全電子化/無紙化。我們首先要從臨床數(shù)據(jù)中心、受控醫(yī)學(xué)術(shù)語服務(wù)等基礎(chǔ)信息架構(gòu)建設(shè)入手，通過決策支持系統(tǒng)、計算機醫(yī)囑管理、標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化臨床文檔編輯、醫(yī)療工作流管理、臨床路徑管理等功能的實現(xiàn)和完善，實現(xiàn)第6水平的電子病歷系統(tǒng)，并通過遠程醫(yī)療和區(qū)域醫(yī)療的建設(shè)，最終達到第7水平。

電子病歷系統(tǒng)不僅是病歷的電子存儲，而且是整個醫(yī)療過程的全面信息化。醫(yī)護人員需要更簡潔高效的工作流程，利用精簡和自動化的工具來代替重復(fù)勞動，提高效率，把時間用于對患者的護理和技能提升；需要更便捷、更直接的信息交互，加強醫(yī)護、護患之間信息溝通，加強部門間的溝通、協(xié)作，提升醫(yī)療護理管理。利用信息系統(tǒng)綜合集成技術(shù)，整合醫(yī)學(xué)影像、病理、超聲、胃鏡、檢驗、監(jiān)護、麻醉、醫(yī)囑、護理等20多個臨床業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，可以建立全功能的醫(yī)生工作站和整體護理信息系統(tǒng)；依托院區(qū)局域網(wǎng)，建立互聯(lián)互通、在線協(xié)同的醫(yī)護診療工作站，形成“閉環(huán)醫(yī)囑鏈”，實現(xiàn)醫(yī)藥護技全崗位協(xié)同，臨床輔診全?？茀f(xié)同，下達執(zhí)行、檢查報告全過程協(xié)同，較好解決部門獨立、條塊分割、各自為政的現(xiàn)狀，從而全面提高臨床診療效能。

把來自各基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)集成平臺，融合到臨床數(shù)據(jù)中心，形成完整而標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)存儲，并通過醫(yī)療信息平臺中的多個系統(tǒng)，為電子病歷集成終端提供服務(wù)于臨床的各類功能[4]。電子病歷系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)，見圖1：

圖1 電子病歷系統(tǒng)體系圖

電子病歷系統(tǒng)共包括以下核心部件：

（1）臨床數(shù)據(jù)中心。完整的、標(biāo)準(zhǔn)的、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)存儲庫，是電子病歷系統(tǒng)的核心，可為管理、科研和臨床決策提供各種信息支持。

（2）系統(tǒng)集成平臺?；跇?biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)集成規(guī)范，實現(xiàn)數(shù)字化系統(tǒng)內(nèi)各分系統(tǒng)、子系統(tǒng)及模塊間的數(shù)據(jù)融合及工作流協(xié)同。

（3）醫(yī)療信息平臺。提供構(gòu)建于臨床數(shù)據(jù)中心之上的各類服務(wù)，包括醫(yī)療信息服務(wù)、受控醫(yī)學(xué)術(shù)語服務(wù)、醫(yī)療工作流管理服務(wù)、臨床知識庫管理服務(wù)、臨床路徑管理服務(wù)以及臨床決策支持服務(wù)等。

（4）集成醫(yī)療終端。提供面向醫(yī)護人員的工作平臺，實現(xiàn)病歷集成視圖、數(shù)據(jù)綜合瀏覽、計算機醫(yī)囑管理、結(jié)構(gòu)化文檔編輯、閉環(huán)醫(yī)囑管理等功能。

3 電子病歷相關(guān)系統(tǒng)集成

3.1 引入臨床路徑管理，監(jiān)控規(guī)范診療行為

臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)密切相關(guān)，在電子病歷系統(tǒng)升級的過程上，引入臨床路徑管理，可實現(xiàn)業(yè)務(wù)路徑的標(biāo)準(zhǔn)化，全路徑監(jiān)控規(guī)范診療行為。這樣可以依據(jù)臨床診療規(guī)范，探索研究臨床路徑系統(tǒng)，制定診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案；并運用工作流技術(shù)，把醫(yī)療、護理、檢查、用藥的全過程貫穿一體，通過智能、主動的提醒，對診療行為和結(jié)果進行臨控和反饋，實時為臨床診療活動提供輔助支持，實現(xiàn)合理臨床用藥、控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)，充分發(fā)揮信息集成、集智、集約的作用，增強診療活動的規(guī)范性、可控性、安全性[5]。

3.2 實行病歷質(zhì)量控制，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量

受管理、技術(shù)等現(xiàn)實條件所限，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制通常為終末控制。而電子病歷通過警示、決策支持等介入臨床診療全過程，使整個醫(yī)療活動處于受控狀態(tài)，能較好地實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量過程控制[6]。利用計算機系統(tǒng)對病歷書寫時間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進行相應(yīng)的控制，對醫(yī)療行為時限進行監(jiān)控并適時提醒，并對電子病歷實行分級管理，根據(jù)用戶職業(yè)級別分配相應(yīng)用權(quán)限，對病歷記錄的查閱、輸入、修改實行嚴(yán)格的分級授權(quán)，從而形成住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的分層多級質(zhì)量控制體系，以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 應(yīng)用電子病歷歸檔系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷電子化存儲

電子病歷存儲采用虛擬打印技術(shù)，利用各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印，將患者的病案資料從各系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按ID號集中存儲于電子病歷歸檔服務(wù)器中，改變傳統(tǒng)上在患者出院后將病歷集中打印、整理、裝訂、上架的工作模式。歸檔后的病歷采用權(quán)限控制、硬件密鑰等安全技術(shù)，能更有效地控制病歷的修改和打印，有效提高病案傳輸與運轉(zhuǎn)中的安全性，并能提供便捷的病案檢索方式，實現(xiàn)信息資源共享。

3.4 采用電子認證系統(tǒng)，解決電子病歷法律效力

作為病案重要資料的病歷，它具有兩個重要作用：一個是資料作用，另一個是法律依據(jù)即法證作用。依據(jù)我國現(xiàn)行的法律法規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)如果采取了正確的技術(shù)手段和管理方法，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力?？煽侩娮雍灻涂尚艜r間戳的使用是解決電子病歷法律效力關(guān)鍵。醫(yī)院信息系統(tǒng)產(chǎn)生的電子病歷，如果同時采用了可靠電子簽名和可信時間戳作為技術(shù)保障手段，就可以確定其唯一性。一旦出現(xiàn)糾紛，便可作為有效的法證，以保護醫(yī)院的合法權(quán)益。對電子病歷系統(tǒng)及其歸檔系統(tǒng)進行電子認證，實現(xiàn)電子病歷無紙化存儲，既解決電子病歷的合法化問題，又能節(jié)省成本和開支[7-8]。

4 小結(jié)

電子病歷在醫(yī)療中作為主要的信息源，涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。建立新一代電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)引入臨床路徑管理，實行病歷質(zhì)量控制，進行電子簽名與數(shù)字認證，實現(xiàn)病歷無紙化存儲，為臨床科研提供全方面的服務(wù)。要深刻理解電子病歷的內(nèi)涵，集成相關(guān)臨床信息，豐富原有病歷的內(nèi)容，構(gòu)建強大的臨床數(shù)據(jù)中心，圖形化方式展現(xiàn)患者各類信息，融合生命體征、藥療、檢查、檢驗及各類醫(yī)學(xué)影像等各類臨床信息。圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引送到電子病歷系統(tǒng)中保存，而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調(diào)用的需要，并針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達到協(xié)同工作的目的[9-10]。

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[7]袁波.電子認證在我院電子病歷歸檔系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2):56.

[8]曲蘊慧,王麗.數(shù)字簽名和數(shù)字水印在電子病歷中的應(yīng)用[J].計算機與數(shù)字工程,2010,38(2):107-109.

[9]金峰.電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(2):71-72.

[10]石德光,王景明,李永申,等.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(2):140-141.