馬麗梅 湯小偉 范志寧 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心

近20年來，在發(fā)達國家食管下1/3和胃食管交接處的食管癌的發(fā)病率顯著增加，據(jù)統(tǒng)計超過60%的此類食管癌患者在明確診斷時已經(jīng)不能實行手術(shù)治療[1]。為了提高患者晚期的生活質(zhì)量，臨床上出現(xiàn)了一些姑息療法，食管支架治療胃食管結(jié)合處的惡性狹窄便為一種較好的治療方式。但食管支架放置到食管下端后易發(fā)生反流，繼而引起反流性食管炎與吸入性肺炎等并發(fā)癥，報道顯示支架引起的反流率在10%到95%之間[2]，所以出現(xiàn)了一種具有抗胃內(nèi)容物反流功能的支架：即食管抗反流支架。這種支架上的抗反流瓣可以阻止胃內(nèi)容物反流到食管，從而避免反流物引起的反流性食管炎與吸入性肺炎等并發(fā)癥[3～4]?？狗戳髦Ъ茉谥委熓彻芟露伺c胃食管連接處惡性狹窄上，顯示出了比傳統(tǒng)支架更大的優(yōu)勢，本文就目前食管抗反流支架的最新進展作一綜述。

1.帶風(fēng)向瓣抗反流支架

帶風(fēng)向瓣抗反流支架具有一個連接在支架尾端的“風(fēng)向袋”管狀結(jié)構(gòu)，這種瓣膜的設(shè)計是為了抵抗胃里增加的壓力從而阻止胃內(nèi)容物反流到食管里。目前這種支架的抗反流作用還存在爭議，至今已經(jīng)出現(xiàn)幾種類型的帶風(fēng)向瓣膜型支架，下面分別對這幾種“風(fēng)向墊”支架作介紹。

（1）Dua瓣Z型支架（圖1）

Dua et al設(shè)計出一種改進的帶有“風(fēng)向袋”樣抗反流瓣膜的自膨式Z型支架(Dua.支架)，這種支架是由Cook Medical(Bloomington, IN)制造的，Dua Z-stent由幾個分段不銹鋼連接而成并且表面覆聚氨酯膜，且支架的近端是不覆膜的。這種支架是剛性的，所以在賁門周圍難以定位并且有時會引起食管下端壓力性壞死。支架必須在使用前卸載，通過一根細繩撤回支架輸送器[8]。Wenger et al[26]通過隨機試驗比較了Dua瓣Z型支架和傳統(tǒng)支架的效果，試驗中沒有發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，置入抗反流支架發(fā)生并發(fā)癥的病人數(shù)比置入傳統(tǒng)支架的病人數(shù)少，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.14),兩組的生存率是相同的，吞咽困難癥狀在兩組都得到了改善。此隨機試驗支持Dua-抗反流支架可應(yīng)用于臨床實踐，因為與普通支架相比沒有更多增加并發(fā)癥、降低生存率、惡化支架在食管良惡性狹窄中的應(yīng)用進展臨床癥狀或降低生存質(zhì)量的風(fēng)險且具備一定的抗反流效果。

（2）FerX-Ella支架（圖2）

這種支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由幾個不銹鋼連接而成并且表面覆聚氨酯膜，帶有風(fēng)向墊瓣膜，支架的近端是呈喇叭狀張開[8]。FerX-Ella支架彈性不好并且發(fā)生移位的幾率較高。有關(guān)研究表明這種支架可以緩解吞咽困難，但未能降低胃食管反流的程度，也沒有減少酸暴露的時間。DeMeester等在一組有30位病人的研究中，比較FerX-Ella支架和普通支架，得出的結(jié)論是此支架并沒有阻止有癥狀性反流。C.Power等進行了一次研究，此研究中將49位病人隨機分兩組，25人置入抗反流支架，24人置入普通支架，在支架放入一星期內(nèi)進行食管PH檢測，并且觀測整體反流分數(shù)，經(jīng)分析認為此支架并沒有阻止胃食管反流的癥狀，其中部分原因可能是跟設(shè)計有關(guān)，特別是瓣膜的特點（瓣膜的長度、厚度和膜的材料）以及易發(fā)生移位，在研究中發(fā)現(xiàn)移位率達到25%[5]。

（3）BoubElla支架

這種支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由幾個不銹鋼連接而成并且表面覆聚氨酯膜，內(nèi)帶有風(fēng)向墊瓣膜，這種支架是可以被摘除的。因為在結(jié)構(gòu)上設(shè)計有一個大的入口和抗移位的“球狀物”從而降低了支架的移位率[8]。Babor R等在7位患有腹內(nèi)膿毒癥病人體內(nèi)放入此支架，所有患者腹內(nèi)膿毒癥都得到了解決，支架植入后能夠恢復(fù)口服飲食。所有支架在內(nèi)鏡下成功地取出時上消化道瘺得到了好轉(zhuǎn)[27]。此支架在人體上應(yīng)用是安全且可行的。

圖1.Dua瓣Z型支架

圖2.FerX-Ella支架

（4）Ella-HV 支架

這種支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由鎳材料連接而成且表面覆聚氨酯膜，帶有風(fēng)向墊瓣膜，這種支架是可以被摘除的。支架近端的前面衣領(lǐng)結(jié)構(gòu)降低了支架的移位率。有關(guān)研究表明此種支架能夠有效地防止胃食管反流[8]。Uitdehaag MJ et al進行了一項有44位食管癌病人的前瞻性研究，得出的結(jié)論是此支架可以緩解吞咽困難，創(chuàng)傷小，可減低遷移率[28]。

（5）Choo/Hanaro支架

這種支架是由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的，由鎳材料連接而成且表面覆聚氨酯，也有表面覆硅膠樹脂膜的，這種膜相比于聚氨酯覆膜對腹腔內(nèi)壓力更加敏感，因而可以提高其保持逆轉(zhuǎn)的能力[1]。這種支架帶有風(fēng)向墊瓣膜，支架是可以被摘除的，支架設(shè)計為狗骨頭樣結(jié)構(gòu)可以用來抗移位。有文獻報道在支架置入后的一周和兩個月的隨訪表明，患者仰臥位和直立位的胃食管反流癥狀都得到了明顯的改善，以及pH<4的總時間，直立位以及仰臥位pH<4的時間都明顯低于對照組，由此可見這種支架可以減輕反流癥狀和酸暴露時間[1]。

（6）雙腔道S型支架

圖3.S-型長葉片瓣膜支架

這種支架是由Taewoong Medical(Seoul, S.Korea)制造的，由鎳鈦合金材料連接而成且表面覆有硅膠樹脂和聚四氟乙烯瓣膜，此種支架帶有風(fēng)向墊瓣膜。全覆膜鎳鈦-S雙支架為減少支架移位，設(shè)計為支架的兩端膨大為26mm 喇叭口狀，內(nèi)層為覆膜結(jié)構(gòu)貫穿于支架全長，外層中間部分為裸鈦鎳合金，其網(wǎng)眼可以嵌入食道粘膜內(nèi)[14]。是目前僅有的植入后短期內(nèi)腫瘤長入裸支撐架內(nèi)仍可以被撤出的支撐架。

（7）S-型長葉片瓣膜支架（圖3）

由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的，這種改進的食管抗反流支架是全覆膜的，在支架體內(nèi)有一個S-型長葉片瓣膜，將支架設(shè)計為啞鈴狀是為了阻礙腫瘤通過網(wǎng)絲向內(nèi)生長。這種抗反流瓣連接在支架內(nèi)壁上是為了降低酸反流以及阻止瓣膜逆轉(zhuǎn)[8]。因為瓣膜是放在支架體內(nèi)的，所以瓣膜的長葉片長為70mm，內(nèi)徑是18mm，要比以前的模型小。它之所以有很強的抗反流效應(yīng)因為它使用的是S-型長葉片瓣膜，并且開放的瓣膜內(nèi)徑可以小到17.4mm。有文獻報道反流癥狀評分時普通支架術(shù)前平均得分是4.42±3.40，術(shù)后平均得分是6.25±2.70；Do.支架術(shù)前平均得分是5.58±3.40，術(shù)后平均得分是5.75±6.15；而S-型長葉片瓣膜支架術(shù)前平均得分是5.42±3.40，術(shù)后平均得分是2.50±1.78.由此可見，S-型長葉片瓣膜支架比Do.支架明顯更有效地預(yù)防食管反流[10]。

2.三尖瓣瓣膜支架

第一種是由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的[14]（圖4），這種支架是全覆膜的抗反流支架，為了得到抗反流的效果，支架遠端設(shè)計比較膨大。支架是啞鈴狀，置入時技術(shù)難度要求比較高且有一定的風(fēng)險。支架是由獨立的個體連接而成的，這種抗反流瓣膜是由三片長葉組成，就像心臟的三尖瓣瓣膜，這些瓣膜是由聚氨酯組成的并且連接在支架遠端的內(nèi)側(cè)壁[6]。這種支架由于瓣膜容易滑落或者三尖瓣瓣膜連接處有間隙，支架在反流壓力大的時候無法正常工作[24]。大部分接受這種支架病人的反流癥狀得到了緩解，但是有一些病人在24 h動態(tài)pH監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)有酸反流，內(nèi)鏡下觀察到瓣膜逆轉(zhuǎn)或者扭曲。但改進的S-型長葉片瓣膜支架可以減輕酸反流和瓣膜的逆轉(zhuǎn)。

圖4.三尖瓣瓣膜支架

圖5.由Merit Medical Endotek, South Jordan, Utah制造的三尖瓣瓣膜支架

第二種是由Merit Medical Endotek, South Jordan, Utah制造的三尖瓣瓣膜支架[25]（圖5）。這種支架是在一個開放性支架中間放入一個三尖瓣瓣膜作為反流控制系統(tǒng)，瓣膜是由仿生聚合物組成的，現(xiàn)在可使用的內(nèi)徑有18、20、23mm，長度27、35mm，為了阻止胃食管反流但又可以在嘔逆或者嘔吐時讓食物可以通過胃食管交界處，這個瓣膜順流時在20mmH2O壓力下打開，逆流時在350～450mmH2O壓力下打開。置入支架的過程比韓國制造的三尖瓣瓣膜抗反流支架簡單、安全且可行，不易發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，所以技術(shù)上是可行且安全的。只要所選擇的抗反流系統(tǒng)的內(nèi)徑和主體支架相似，抗反流系統(tǒng)很快就擴展開且緊緊地依附在主體支架上不易滑落，移位率很低，且反流癥狀能得到很大的改善。然而由于缺乏客觀的pH監(jiān)測，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能證實其臨床效應(yīng)。

3.心型傘狀瓣膜支架

這種支架是由Microtech(Nanjing,China)制造的（圖6），是一種不尋常的賁門支架，由鎳鈦合金材料編織而成，表面覆有硅膠樹脂材料瓣膜，帶有翻板閥，這種支架是不可以取出的，遠端球狀物是用來抗移位的。這種編織的金屬支架在胃的一側(cè)有一個傘狀配置固定賁門。在支架的中心是橢圓形的硅膠翻板閥門，用來開關(guān)支架，這個翻板閥類似于一個傾斜的磁盤機械心臟瓣膜。在體外實驗和動物實驗中證明此支架是安全可行的[1]。

與外科手術(shù)相比，置入支架治療對不能手術(shù)的食管惡性狹窄是安全且相對無侵害的，可以顯著地改善吞咽困難等癥狀。食管抗反流支架不僅可以有效緩解吞咽困難而且可以預(yù)防胃食管反流[4]。目前出現(xiàn)的所有食管抗反流支架在其近端都設(shè)計留有一根線，目的是方便以后更易在內(nèi)鏡下取出支架[12]，生存期長的病人更有可能考慮選擇此種支架。有這樣一個誤解就是抗反流支架比開放性支架更易發(fā)生移位，其實來自于同一廠家的開放性支架和抗反流支架的設(shè)計是相似的，唯一不同的是增加了一個抗反流瓣膜。因為抗反流支架通常放在胃食管交界處，在此部位不管是開放性支架還是抗反流支架均比食管的中上部更易發(fā)生移位，盡管有很多特別的抗移位設(shè)計，賁門處的支架發(fā)生移位率仍保持在15%[13]以上。對移位的支架可采用內(nèi)鏡下調(diào)整、取出或重新置入第二個支架。本文主要是討論了三種類型的食管抗反流支架的作用機制、臨床療效以及并發(fā)癥，幾乎所有的支架都可以緩解病人的吞咽困難，但抗反流的效果有一定的差異。至今關(guān)于食管抗反流支架的研究仍存在一些缺陷，比如缺乏客觀的pH監(jiān)測，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能證實其臨床效應(yīng)，納入研究的病人較少，沒有做隨機對照研究等，因此仍需要進一步的研究。未來抗反流食管支架需要改進的是如何提高抗反流的療效，減少移位等并發(fā)癥從而提高病人的生活質(zhì)量以及延長生存周期。對于移位這個并發(fā)癥可以考慮向生物可降解的食管抗反流支架發(fā)展。未來食管抗反流支架可以將抗反流技術(shù)與載藥支架結(jié)合起來，與載放射性粒子支架結(jié)合起來。這樣不僅達到抗反流的效果，緩解惡性狹窄導(dǎo)致的吞咽困難等癥狀，而且可以治療腫瘤本身從而提高患者的生存時間。

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