梁安靖，彭 焰，葉 偉，賀 憲，連成杰，梁國(guó)彥，黃東生

腰椎間盤退變性疾病是引起慢性腰腿痛的主要原因，隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用[1]，其中后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎間盤退變性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。但是，傳統(tǒng)的后路腰椎顯露方式需在棘突旁剝離雙側(cè)椎旁肌，以顯露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，術(shù)中機(jī)械損傷（如拉鉤牽拉、電刀剝離等）或熱損傷均易傷及椎旁肌肉及神經(jīng)，造成切口愈合不良、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥。近年來(lái)，經(jīng)后部肌肉劈開或經(jīng)肌肉間隙入路進(jìn)行胸腰椎骨折內(nèi)固定的應(yīng)用較多[4-6]，但該入路在腰椎間盤退變性疾病治療方面的報(bào)道鮮見。本研究前瞻性對(duì)比分析2010年4月至2010年10月在本科采用經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforminal lumbar intgerbody fusion，MIS-TLIF）與經(jīng)后路正中入路TLIF治療腰椎間盤退變性疾病的62例患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路行MIS-TLIF的療效及其在保護(hù)脊柱后部肌肉方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性隨機(jī)單盲對(duì)照研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TLIF組和MIS-TLIF組，本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前患者常規(guī)行X線片、CT、MRI等檢查。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）1個(gè)或2個(gè)節(jié)段的痛性椎間盤退變性疾??；（2）1個(gè)或2個(gè)節(jié)段不穩(wěn)；（3）無(wú)鈣化的中央型椎管狹窄；（4）極外側(cè)椎間盤突出癥；（5）患者及其家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）椎管狹窄的主要原因是黃韌帶增厚或皺褶；（2）超過(guò)2度的椎體滑脫；（3）腰椎骶化；（4）患者及其家屬未簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。氣管內(nèi)全麻，患者俯臥于脊柱手術(shù)架上，常規(guī)消毒、鋪巾。（1）TLIF組：采用后正中縱行切口，單級(jí)電刀將多裂肌和胸最長(zhǎng)肌從棘突剝離并向兩側(cè)牽開，剝離小關(guān)節(jié)上的肌肉附著點(diǎn)向外暴露至橫突。椎弓根釘置入點(diǎn)選用“人”字脊頂點(diǎn)，安裝連接棒后確切止血，放置1條引流管接負(fù)壓瓶。（2）MIS-TLIF組：采用后正中縱行切口，切開皮膚及筋膜后逐側(cè)（依個(gè)人習(xí)慣而定）進(jìn)行多裂肌與豎脊肌間隙探查。在棘突旁開約3 cm用手指壓向小關(guān)節(jié)，可以隱約探及小關(guān)節(jié)，從此處切開腰背肌筋膜，手指鈍性分離兩肌間隙，見小血管出血?jiǎng)t用雙極電凝止血，拉鉤將多裂肌向內(nèi)側(cè)牽開，豎脊肌向外側(cè)牽開，可見小關(guān)節(jié)，用電刀將附著其上的肌肉剝離，向內(nèi)暴露椎板的外1/2。骨刀（或高速磨鉆）將該節(jié)段下位椎體的上關(guān)節(jié)突鑿掉，逐步咬除椎板，并部分切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突，即可見內(nèi)側(cè)的硬膜囊，上位神經(jīng)根貼椎弓根下緣發(fā)出，下位神經(jīng)根貼硬膜向下走行。以神經(jīng)剝離器將神經(jīng)根撥開，暴露出椎間盤后外側(cè)，常規(guī)行椎間盤切除，中央型突出的椎間盤也可自此處切除。椎弓根釘置入點(diǎn)以小關(guān)節(jié)與橫突跟連接部進(jìn)針，內(nèi)偏角約30°（比TLIF角度更大）。安裝連接棒后確切止血，視情況雙側(cè)各放置1條引流管接負(fù)壓瓶。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d；PCA鎮(zhèn)痛3 d后撤除，改為莫比可7.5 mg口服，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料的比較 比較兩組患者性別、年齡、患病時(shí)間等一般資料。

1.3.2 圍手術(shù)期情況的比較 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥等圍手術(shù)期情況。

1.3.3 腰痛評(píng)分的比較 術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[7]對(duì)兩組患者腰痛情況進(jìn)行比較。

1.3.4 多裂肌MRI信號(hào)的比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行MRI檢查，采用手術(shù)節(jié)段MRI橫截面T1加權(quán)圖像作為自身對(duì)照，對(duì)同截面腰大肌與多裂肌信號(hào)密度進(jìn)行比較。多裂肌MRI信號(hào)分為4級(jí)：正常為0級(jí)、輕度改變?yōu)?級(jí)、中度改變?yōu)?級(jí)、重度改變?yōu)?級(jí)（圖1）。

圖1 多裂肌MRI信號(hào)分級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較結(jié)果

納入本研究的腰椎間盤退變性疾病患者62例，男22例，女40例；年齡29～67歲，平均年齡（51.0±7.5）歲。TLIF組（30例）和MIS-TLIF組（32例）患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較結(jié)果

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

TLIF組有2例患者出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中修補(bǔ)后仍有腦脊液漏，引流5 d后拔管；MIS-TLIF組患者無(wú)硬膜損傷。兩組均無(wú)切口愈合不良、皮下囊腫以及神經(jīng)根損傷癥狀。

2.3 兩組患者VAS情況的比較結(jié)果

腰痛VAS變化情況如圖2所示，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月VAS分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)術(shù)后3個(gè)月VAS進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者多裂肌MRI信號(hào)的變化

術(shù)后6個(gè)月，本組62例患者中共有52例（83%）進(jìn)行腰椎MRI復(fù)查。MIS-TLIF組（24例）患者手術(shù)前后多裂肌MRI信號(hào)分別為（1.5±0.5）級(jí)、（1.6±0.5）級(jí)，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.200，P=0.842）；TLIF組（28例）患者手術(shù)前后多裂肌MRI信號(hào)分別為（1.5±0.4）級(jí)、（2.5±0.5）級(jí)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.209，P=0.031），術(shù)后多裂肌MRI信號(hào)增加，表現(xiàn)為類似于水腫、纖維化、脂肪化等改變。典型病例見圖3，4。

3 討論

腰椎退行性疾病是常見病、多發(fā)病，是引起腰痛的常見原因。傳統(tǒng)后路手術(shù)采用后正中線切口，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離直至小關(guān)節(jié)突的外側(cè)，術(shù)中顯露時(shí)需對(duì)椎旁肌進(jìn)行大范圍剝離，持續(xù)牽拉壓迫亦會(huì)造成肌肉缺血及支配椎旁肌的神經(jīng)損傷，故患者術(shù)后易出現(xiàn)腰痛和肌肉萎縮[8-9]。以減少傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷為目的，各種微創(chuàng)手術(shù)入路逐漸發(fā)展起來(lái)。1968年，Wiltse等[10]首次提出經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，隨后該入路在胸腰段脊柱骨折的治療中得到應(yīng)用[11-12]。

表1 TLIF組和MIS-TLIF組患者一般資料的比較結(jié)果（±s，例）

手術(shù)節(jié)段組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲）患病時(shí)間（月）術(shù)前VAS（分）L4/5L4/S1 TLIF組MIS-TLIF組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值30321418 L5/S1 1086 612/1810/22 χ2=0.5670.45151.0±6.647.0±8.5 t=0.5230.60323.0±6.620.0±8.6 t=0.3900.6988.2±3.07.4±2.1 t=0.3110.757疾病種類節(jié)段失穩(wěn)1213 χ2=1.3390.512椎管狹窄118椎間盤突出711- -χ2=0.6580.720

表2 TLIF組和MIS-TLIF組患者圍手術(shù)期情況的比較結(jié)果（±s）

表2 TLIF組和MIS-TLIF組患者圍手術(shù)期情況的比較結(jié)果（±s）

組別TLIF組MIS-TLIF組t值P值例數(shù)3032- -手術(shù)時(shí)間（min/節(jié)段）110±20100±350.3380.350術(shù)中出血量（mL）420±110300±402.7210.009術(shù)后引流量（mL/節(jié)段）360±12040±203.7800.000

圖2 TLIF組與MIS-TLIF組患者手術(shù)前后VAS結(jié)果

圖3 MIS-TLIF組患者（男，54歲）手術(shù)前后多裂肌MRI信號(hào)

圖4 TLIF組患者（男，57歲）手術(shù)前后多裂肌MRI信號(hào)

3.1 經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路MIS-TLIF的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路不切斷支配多裂肌的神經(jīng)根后支，肌肉附著點(diǎn)破壞較少，對(duì)肌肉的保護(hù)作用確切[13]。此外，該入路還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可直接暴露上下關(guān)節(jié)突及外側(cè)的橫突，減少椎管內(nèi)騷擾，在直視神經(jīng)根的情況下進(jìn)行椎間盤手術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，減少神經(jīng)損傷的可能性；（2）減輕對(duì)肌肉的牽拉以及時(shí)軟組織的解剖損傷，后外側(cè)植骨操作方便、療效確切；（3）操作完畢后肌肉自然貼合，不留死腔，靜脈末梢滲血少、引流量少。本研究結(jié)果顯示，與后正中入路TLIF組相比，MIS-TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，術(shù)后3個(gè)月VAS更具優(yōu)勢(shì)，且不影響多裂肌的MRI信號(hào)變化。

3.2 經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路行MIS-TLIF的適應(yīng)證

本研究將1個(gè)或2個(gè)節(jié)段的痛性椎間盤退變性疾病、1個(gè)或2個(gè)腰椎節(jié)段不穩(wěn)、無(wú)鈣化中央型椎管狹窄和極外側(cè)椎間盤突出癥作為經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路的適應(yīng)證。但是，由于腰椎肌肉軟組織結(jié)構(gòu)豐富，小關(guān)節(jié)位置比較深在，經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路的視野相對(duì)受限，較難暴露硬膜囊后方，而超過(guò)2度的腰椎滑脫會(huì)使椎間孔組織結(jié)構(gòu)紊亂，因此增加了神經(jīng)根損傷的可能；此外，腰椎骶化者由于髂后上棘的阻擋，暴露較為困難，強(qiáng)行施術(shù)亦有可能損傷更多的肌肉組織。有鑒于此，對(duì)于黃韌帶增厚或皺褶的椎管狹窄、超過(guò)2度的椎體滑脫和腰椎骶化者，我們不建議使用該入路。

3.3 經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路行MIS-TLIF的注意事項(xiàng)

經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路進(jìn)行椎管減壓和椎間盤切除，其主要的手術(shù)步驟與傳統(tǒng)TLIF相似，但由于術(shù)野角度發(fā)生了改變，因此，在手術(shù)過(guò)程中，需要特別注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)入到小關(guān)節(jié)層面后，宜先進(jìn)行椎弓根釘置釘，進(jìn)針點(diǎn)稍靠外、加大進(jìn)針角度、增加釘?shù)篱L(zhǎng)度，以提供更加強(qiáng)大的抗拔出力；（2）置釘后可以利用釘尾作為拉鉤支點(diǎn)，方便術(shù)野暴露；（3）切除椎板的順序與傳統(tǒng)TLIF相反，先從外側(cè)減壓，然后才逐漸向內(nèi)擴(kuò)大切除；（4）最好切除上位椎體的整個(gè)下關(guān)節(jié)突和下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突，以便清楚暴露神經(jīng)根和椎間盤；（5）切除椎板時(shí)，要仔細(xì)分離椎板黃韌帶與硬膜，防止腦脊液漏。對(duì)于初學(xué)者，預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)的尸體解剖試驗(yàn)對(duì)提高手術(shù)水平很有裨益。

綜上所述，經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙入路行MIS-TLIF可保護(hù)脊柱后部肌肉，損傷小、出血少，術(shù)后腰痛緩解的近期效果明顯，但遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)后正中入路TLIF相似，其原因可能是早期肌肉水腫、損傷易導(dǎo)致局部炎癥、出血引流不暢，而后期肌肉愈合并重新附著，脊柱也都出現(xiàn)融合，致使兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期愈合效果趨于相近。這也提示，術(shù)后腰痛殘留存在其他可能性因素，確切的療效還需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行深入的研究。

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