錢濟(jì)先，李存孝，龍 華，范德剛，高浩然，錢 澍，李 紅

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和提高，應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱疾患的適應(yīng)證越來越廣泛[1-2]。對(duì)于脊柱退行性疾病，傳統(tǒng)方法是椎板切除減壓和固定融合，存在切口長(zhǎng)、暴露大、脊柱完整性遭到破壞、遠(yuǎn)期效果不理想等問題，脊柱微創(chuàng)技術(shù)為腰椎退行性疾病患者提供了一種新的治療手段。本研究的目的在于探討微創(chuàng)通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病的個(gè)體化方案和初步臨床效果，以期為腰椎微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的選擇以及微創(chuàng)方案的制定提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年8月至2011年7月我科運(yùn)用微創(chuàng)通道減壓融合結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病183例，獲得隨訪64例，其中男42例，女22例；年齡31～72歲，平均年齡57歲。腰椎間盤突出并退變45例、腰椎管狹窄12例、椎體滑脫3例、盤源性下腰痛4例。病變節(jié)段：L2～L3節(jié)段2例、L3～L4節(jié)段 2例、L5～S1節(jié)段5 例、L4～L5和 L5～S1雙節(jié)段4例，其余51例為L(zhǎng)4～L5節(jié)段?；颊呔胁煌潭妊韧醇榜R尾神經(jīng)損害癥狀，經(jīng)至少3個(gè)月的保守治療無效或癥狀加重。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)過程 電視X線透視下行椎弓根體表定位，于腰椎癥狀側(cè)旁開棘突1.5～2.0 cm切開皮膚（單節(jié)段采用縱形切口、多節(jié)段采用橫形切口），切口長(zhǎng)短視處理間隙的大小而定。于多裂肌和骶棘肌之間用Quadrant、Pipeline或Luxor通道系統(tǒng)撐開并顯露相鄰關(guān)節(jié)突和椎板外緣，經(jīng)椎間孔腰椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）[3-4]或后路 TLIF（posterior TLIF，PTLIF）[5]入路，行髓核摘除或椎間處理并植入椎間融合器（圖1），通道內(nèi)行椎弓根螺釘固定并安裝連接棒，縫合傷口。內(nèi)固定材料為Expedium（強(qiáng)生公司，美國(guó)）、Upass（威高公司）、M8和Sextant（美敦力公司，美國(guó)）、Mantis（史賽克公司，美國(guó)）空心椎弓根螺釘?shù)茸倒葆攦?nèi)固定系統(tǒng)。于對(duì)側(cè)相應(yīng)椎體椎弓根的體表投影處作1 cm切口，經(jīng)皮植入Sextant、Vipor或Mantis空心螺釘，測(cè)量連接棒長(zhǎng)度，經(jīng)皮安裝。透視確認(rèn)位置良好后擰緊螺母（圖2）。

1.2.2 微創(chuàng)方案的選擇

（1）單側(cè)通道下減壓椎間植骨融合+常規(guī)椎弓根螺釘內(nèi)固定：共6例患者，其中4例為椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)、2例為初次發(fā)作的單純旁側(cè)型突出，累及節(jié)段均為L(zhǎng)4～L5節(jié)段。

（2）一側(cè)通道下減壓植骨融合通用螺釘固定+對(duì)側(cè)通道下通用螺釘固定：共8例患者，其中腰椎間盤突出6例、Ⅰ度腰椎滑脫1例、盤源性下腰痛1例；L3～L4節(jié)段1例、L4～L5節(jié)段6例、L5～S1節(jié)段1例。

（3）一側(cè)通道下減壓植骨融合通用螺釘固定+對(duì)側(cè)Sextant或Mantis經(jīng)皮螺釘固定：共11例患者，其中椎間盤突出7例、腰椎管狹窄3例、盤源性下腰痛1例；L5～S1節(jié)段1例、L4～L5節(jié)段10例。

（4）一側(cè)通道下減壓椎間植骨融合+雙側(cè)經(jīng)皮螺釘固定：共39例患者，其中椎間盤突出26例，腰椎管狹窄9例、腰椎滑脫2例、盤源性下腰痛2例；L2～L3節(jié)段 2例、L3～L4節(jié)段 1 例、L4～L5節(jié)段29例、L5～S1節(jié)段3例、L4～L5和L5～S1雙節(jié)段4例。

1.2.3 融合方式的選擇 包括單節(jié)段融合、雙節(jié)段融合和跨節(jié)段融合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)。通過比較術(shù)前及末次隨訪時(shí)的腰痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）[6]、腿痛VAS及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]，評(píng)估患者臨床癥狀的改善情況；采用X線和/或CT檢查觀察術(shù)中及術(shù)后內(nèi)固定及融合器位置的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組64例患者術(shù)中出血量70～230 mL（平均90 mL），手術(shù)時(shí)間70～210 min（平均100 min），下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后3～10 d（平均5 d），住院天數(shù)5～15 d（平均7 d）。術(shù)中無硬膜撕裂，無明顯神經(jīng)根損傷。3例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，但最長(zhǎng)術(shù)后4周消失。隨訪3～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。如表1所示，術(shù)前及末次隨訪時(shí)的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中、術(shù)后X線和/或CT檢查示內(nèi)固定及融合器位置良好。均在腰圍保護(hù)下步行出院。典型病例見圖3～5。

圖1 Luxor通道內(nèi)椎間減壓融合

圖2 透視下確認(rèn)Mantis螺釘位置并安裝連接棒

3 討論

脊柱微創(chuàng)外科的目的在于將醫(yī)源性創(chuàng)傷減小到最低程度，同時(shí)獲得最佳療效。因此，微創(chuàng)手術(shù)必須滿足兩個(gè)條件：一是小切口和微侵入性損傷；二是借助一定的器具如通道系統(tǒng)等進(jìn)行經(jīng)皮操作，以期獲得優(yōu)良的手術(shù)效果。目前，脊柱微創(chuàng)手術(shù)尚無統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如何針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化手術(shù)策略，實(shí)施個(gè)體化手術(shù)方案，以獲得最佳療效，是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

3.1 微創(chuàng)通道下減壓融合后內(nèi)固定方式的選擇

對(duì)于脊柱退行性疾病，特別是伴有側(cè)方椎管狹窄的病例，既往傳統(tǒng)做法多采用開放手術(shù)下全椎板或擴(kuò)大的半椎板減壓方式，結(jié)合椎間融合或后外側(cè)融合術(shù)。但此舉勢(shì)必造成后方張力帶的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致癥狀性腰椎失穩(wěn)[8]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步開展和提高，加之各種通道設(shè)備的改進(jìn)和完善，既往需開放手術(shù)的病例可以采用微創(chuàng)外科技術(shù)來完成，主要包括經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)、腔鏡技術(shù)、顯微技術(shù)以及導(dǎo)航技術(shù)等，其中經(jīng)皮通道技術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最多、廣大脊柱外科醫(yī)生接受度最高的微創(chuàng)技術(shù)之一，特別是針對(duì)胸腰椎退行性疾患，該技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。但如何選擇微創(chuàng)通道下的內(nèi)固定方式，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.1 單側(cè)通道下常規(guī)椎弓根螺釘內(nèi)固定 單側(cè)通道下減壓椎間植骨融合+普通椎弓根螺釘內(nèi)固定的方式國(guó)外文獻(xiàn)已有報(bào)道，但僅限于對(duì)開放手術(shù)的單側(cè)和雙側(cè)螺釘固定的比較：Suk等[9]、Tuttle等[10]認(rèn)為單側(cè)固定在出血量、手術(shù)時(shí)間及ODI等方面均優(yōu)于雙側(cè)固定，且日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）神經(jīng)功能評(píng)分并無明顯差異；盡管在術(shù)后不同時(shí)間段神經(jīng)功能恢復(fù)及癥狀改善方面仍與雙側(cè)固定存在少許差異，但仍有學(xué)者認(rèn)為椎間植骨聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定能夠提供更好的脊柱即刻穩(wěn)定性[11]；生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦證實(shí)，單側(cè)椎弓根釘棒固定對(duì)單節(jié)段腰椎在大部分運(yùn)動(dòng)方向上具有與雙側(cè)固定相似的即刻穩(wěn)定性，鄰近節(jié)段側(cè)彎活動(dòng)度較雙側(cè)固定后更少[12]。本組微創(chuàng)方案采用微創(chuàng)通道下椎間融合結(jié)合單側(cè)固定，避免了對(duì)雙側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)的破壞，保留了更多的椎弓骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)相鄰脊柱節(jié)段穩(wěn)定性影響更?。煌瑫r(shí)單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)的運(yùn)用大大縮短了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

適應(yīng)證主要包括：（1）椎間盤旁側(cè)型突出、對(duì)側(cè)無明顯小關(guān)節(jié)退變、椎間高度基本正常、無節(jié)段失穩(wěn)患者；（2）椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)患者：考慮到第一次手術(shù)后瘢痕粘連，后路腰椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）入路需要?jiǎng)冸x松解神經(jīng)根，對(duì)神經(jīng)騷擾較大，若椎間盤突出系同一側(cè)別，且對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)無明顯退變，椎間高度明顯變窄，在此情況下可以采用此微創(chuàng)方案。本組1例患者隨訪近24個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無脊柱繼發(fā)失穩(wěn)。盡管如此，因目前尚缺少更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且一旦出現(xiàn)斷釘斷棒現(xiàn)象，則可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，因此我們認(rèn)為單側(cè)固定只能作為微創(chuàng)條件下的一種選擇，而不應(yīng)視為常規(guī)。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS及ODI的比較結(jié)果（n=64，±s）

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS及ODI的比較結(jié)果（n=64，±s）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

腰痛VAS（分）腿痛VAS（分）ODI（%）術(shù)前9.2±1.47.4±1.257.4±6.4末次隨訪2.6±0.52.2±0.625.8±4.3 t值35.51731.00732.787 P值0.0080.0070.033

圖3 L4～L5椎間盤退變、盤源性下腰痛患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，56歲，微創(chuàng)策略：左側(cè)通道下減壓植骨融合通用螺釘固定+右側(cè)Sextant經(jīng)皮螺釘固定）

圖4 L2～L3高位椎間盤突出（中央偏左）、馬尾神經(jīng)受壓患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，54歲，微創(chuàng)策略：一側(cè)通道下TLIF椎間減壓植骨融合+雙側(cè)Sextant經(jīng)皮螺釘固定）

圖5 L4～L5、L5～S1腰間盤突出并盤源性下腰痛患者手術(shù)前后X線片（男，42歲，微創(chuàng)策略：L4～S1單側(cè)通道下雙椎間隙減壓植骨融合+跨節(jié)段Sextant經(jīng)皮螺釘固定）

3.1.2 雙側(cè)微創(chuàng)通道下通用螺釘固定 對(duì)于椎間盤中央型突出患者，采用雙側(cè)微創(chuàng)通道下TLIF或結(jié)合椎板入路PTLIF、單側(cè)置入融合器及雙側(cè)植入普通國(guó)產(chǎn)螺釘固定，可以最大程度地減少椎旁肌肉和軟組織的剝離，保留椎板結(jié)構(gòu)和后方韌帶組織復(fù)合體；同時(shí)由于椎間盤中央型突出患者雙側(cè)關(guān)節(jié)增生明顯，因此行雙側(cè)減壓效果更好。本組病例在這樣的手術(shù)策略指導(dǎo)下均取得了與微創(chuàng)技術(shù)相匹配的良好效果，尤其適合經(jīng)濟(jì)條件欠佳的患者。其主要適應(yīng)證為腰椎間盤中央型突出，特別是伴有側(cè)方椎管狹窄、經(jīng)單側(cè)TLIF難以達(dá)到充分減壓、經(jīng)濟(jì)狀況不佳的病例。

3.1.3 單側(cè)微創(chuàng)通道下通用螺釘固定聯(lián)合對(duì)側(cè)經(jīng)皮螺釘固定 由于單側(cè)微創(chuàng)通道在撐開狀態(tài)下可以同時(shí)顯露2～3個(gè)間隙，因此在減壓融合完成后完全可以在直視下應(yīng)用國(guó)產(chǎn)普通椎弓根螺釘固定，對(duì)側(cè)應(yīng)用經(jīng)皮空心椎弓根螺釘固定，以進(jìn)一步降低患者的治療費(fèi)用。對(duì)于腰椎間盤突出（旁側(cè)型）、不超過Ⅱ度的腰椎滑脫、腰椎輕度失穩(wěn)、無明顯椎管狹窄、經(jīng)濟(jì)條件較差的病例，我們建議采用此微創(chuàng)策略。

3.1.4 單側(cè)微創(chuàng)通道下雙側(cè)經(jīng)皮螺釘固定 單側(cè)通道下減壓椎間植骨融合+雙側(cè)Sextant或Mantis經(jīng)皮螺釘系統(tǒng)固定方式減少了對(duì)椎旁肌肉軟組織的牽拉騷擾[13]，特別是對(duì)關(guān)節(jié)突的剝離，進(jìn)一步保護(hù)了關(guān)節(jié)突周圍神經(jīng)支，避免或減輕了術(shù)后固定綜合征的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間更短，患者腰部本體感覺良好。該術(shù)式適應(yīng)證范圍較寬，尤其適合經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的患者。

3.2 微創(chuàng)通道融合條件下的跨節(jié)段固定

PTLIF入路的單節(jié)段或雙節(jié)段融合目前已為脊柱外科醫(yī)生所熟識(shí)，該入路需要切除椎板甚至整個(gè)后柱結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較大，因此需要進(jìn)行可靠的融合和堅(jiān)強(qiáng)的固定。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)保留后方韌帶復(fù)合體，使脊柱節(jié)段旋轉(zhuǎn)控制和軸線排列得以維持，對(duì)脊柱后柱破壞小，對(duì)穩(wěn)定性影響不大，此時(shí)是否還需對(duì)多節(jié)段退變行逐段固定，目前存在爭(zhēng)議。本組對(duì)多節(jié)段病例嘗試單側(cè)單個(gè)微創(chuàng)通道下兩個(gè)節(jié)段的椎間減壓融合，結(jié)合跨節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，初步臨床效果令人滿意。主要適應(yīng)證為相鄰兩節(jié)段椎間盤突出退變、盤源性腰痛或節(jié)段性失穩(wěn)等病例。其原理基于后方結(jié)構(gòu)如棘突、椎板以及韌帶組織復(fù)合體的完整，以及軸向穩(wěn)定性尚未受到明顯影響，但遠(yuǎn)期效果仍需較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究證實(shí)。

3.3 微創(chuàng)通道下手術(shù)的臨床效果

微創(chuàng)手術(shù)具有開放手術(shù)難以比擬的優(yōu)點(diǎn)。采用微創(chuàng)通道下的TLIF或PTLIF入路行椎間減壓與融合，對(duì)側(cè)經(jīng)皮或小切口置入椎弓根螺釘，在達(dá)到比較滿意的手術(shù)效果的同時(shí)，最大限度地減少了組織損傷，適應(yīng)證也相對(duì)較廣，適用于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥甚至部分腰椎翻修手術(shù)等[3]。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者亦對(duì)開放和微創(chuàng)通道下手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、融合率以及臨床效果評(píng)分等方面的差異進(jìn)行對(duì)比分析，大部分結(jié)果顯示二者之間并不存在顯著差異[14-15]。本組平均術(shù)中出血量90 mL，平均手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為5 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d，患者末次隨訪時(shí)的臨床癥狀均較術(shù)前有明顯改善，這也說明微創(chuàng)通道結(jié)合經(jīng)皮螺釘固定治療腰椎病變的臨床效果是較為優(yōu)異的。但對(duì)于嚴(yán)重腰椎管狹窄患者，特別是伴有黃韌帶骨化，以及超過Ⅱ度的腰椎滑脫病例，建議采用開放手術(shù)，以獲得最佳療效。

需要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：（1）微創(chuàng)手術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，即使有開放手術(shù)或經(jīng)皮置釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)，仍然要經(jīng)歷一定時(shí)間的訓(xùn)練才可達(dá)到相當(dāng)?shù)乃?；?）術(shù)前的精準(zhǔn)定位、微創(chuàng)通道內(nèi)熟練的減壓技巧以及椎弓根螺釘快速定位植入等，可進(jìn)一步減少操作者的照射劑量，縮短手術(shù)時(shí)間；（3）任何微創(chuàng)方案都有其適應(yīng)證，必須嚴(yán)格把握；（4）取得良好效果的前提仍然是充分減壓和融合，不應(yīng)只追求微創(chuàng)而忽視其根本；（5）微創(chuàng)絕不意味著費(fèi)用的昂貴，考慮到我國(guó)目前的醫(yī)療狀況，治療費(fèi)用仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的問題，因此，個(gè)體化微創(chuàng)方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)兼顧患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，在使患者獲得良好臨床效果的同時(shí)，盡量做到節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總而言之，我們針對(duì)不同腰椎退變患者實(shí)施4種不同的個(gè)性化微創(chuàng)手術(shù)方案，避免了傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)切口大、肌肉剝離多、出血多、后路穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞大、康復(fù)緩慢等不足[15]；微創(chuàng)通道下的單側(cè)固定和跨節(jié)段固定，更加豐富脊柱微創(chuàng)的內(nèi)容，進(jìn)一步擴(kuò)大脊柱退行性疾病微創(chuàng)治療的方法；國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口普通內(nèi)固定器械均可應(yīng)用，節(jié)省了大量經(jīng)費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了社會(huì)效益。

[1]周躍.微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展方向與展望(一)[J].解剖與臨床,2011,16(1):3-7.

[2]周躍.微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展方向與展望(二)[J].解剖與臨床,2011,16(2):91-93.

[3]Majani G,Tiengo M,Giardini A,et a1.Relationship between MPQ and VAS in 962 patients:a rationale for their use[J].Minerva Anestesiol,2003,69(1-2):67-73.

[4]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine,2000,25(22):2940-2952.

[5]Dhall SS,Wang MY,Mummaneni PV.Clinical and radiographic comparison ofmini-open transforaminallumbar interbody fusion with open transforaminal lumbar interbody fusion in 42 patients with long-term follow-up [J].J Neurosurg Spine,2008,9(6):560-565.

[6]Boonstra AM,Preuper HRS,Reneman MF,et al.Reliability and validity of the visual analogue scale for disability in patients with chronic musculoskeletal pain[J].Inter J Rehabil Res,2008,31(2):165-169.

[7]McGergor AH,Hughes SPF.The evaluation of the surgical management of nerve root compression in patients with low back pain[J].Spine,2002,25(13):1465-1470.

[8]Huang TJ,Hsu RW,Li YY,et al.Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy[J].J Orthop Res,2005,23(2):406-411.

[9]Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine,2000,25(14):1843-1847.

[10]Tuttle J,Shakir A,Choudhri HF.Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation:technical note and preliminary report on 47 cases[J].Neurosurg Focus,2006,20(3):E5.

[11]吳占勇,胡永成,魏運(yùn)動(dòng),等.單側(cè)椎弓根螺釘固定椎體間融合治療腰椎退行性疾病[J].中華骨科雜志,2010,30(11):1109-1115.

[12]董健文,邱奕雁,趙衛(wèi)東,等.單側(cè)椎弓根釘棒固定單節(jié)段腰椎及其鄰近節(jié)段生物力學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(1):85-89.

[13]Schizas C,Tzinieris N,Tsiridis E,et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:evaluating initial experience[J].Int Orthop,2009,33(6):1683-1688.

[14]Park Y,Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J].Spine,2007,32(5):537-543.

[15]劉濤,周躍.微創(chuàng)技術(shù)在腰椎固定、融合術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,9(2):358-361.

[16]Perez-Cruet MJ,Foley KT,Isaacs RE,et al.Microendoscopic lumbar discectomy:technique note[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):S129-S136.