張露蓉，江國(guó)榮，宋如珺，俞紅（.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)研究所，江蘇蘇州5003；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州 5003）

依從性是指一個(gè)人的行為對(duì)醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面[1]?；瘜W(xué)藥物依從性研究證實(shí)了用藥依從性與療效存在明顯相關(guān)性[2～4]。同樣，患者用藥依從性也是影響中藥煎劑臨床有效性和安全性的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前，關(guān)于中藥煎劑用藥依從性方面的研究未見(jiàn)報(bào)道，缺乏符合中醫(yī)藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評(píng)價(jià)和研究的方法可能是其根本原因。筆者嘗試以服用中藥煎劑過(guò)程中出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個(gè)數(shù)”作為指標(biāo)，來(lái)評(píng)價(jià)患者服用中藥煎劑的總體依從性，并觀察依從性與自覺(jué)療效、不適癥狀的相關(guān)性，以建立患者服用中藥煎劑總體依從性評(píng)價(jià)的方法，為開(kāi)展中藥煎劑依從性的研究提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

我院2010年7－12月內(nèi)服用過(guò)中藥煎劑的護(hù)士共142名，年齡19～55歲，平均年齡（32±9）歲，性別均為女性。

1.2 調(diào)查方法

采用自制量表進(jìn)行訪談式調(diào)查。自制量表包含“未遵照特殊要求服用”、“自行停止服藥”、“漏服藥”、“不按時(shí)服藥”、“不按要求次數(shù)服藥”、“自行按方配藥續(xù)服”、“自行減少藥量”、“自行加大藥量”8個(gè)服用中藥煎劑過(guò)程中比較認(rèn)可的“不合理現(xiàn)象”和“自覺(jué)療效”及“自覺(jué)不適癥狀”等評(píng)價(jià)選項(xiàng)。

1.3 依從性分級(jí)方法

按服用中藥煎劑過(guò)程中出現(xiàn)的“不合理現(xiàn)象個(gè)數(shù)”進(jìn)行分級(jí)，分成2個(gè)等級(jí)（依從與不依從）和4個(gè)等級(jí)（完全依從、依從性較好、依從性較差與完全不依從）。

1.4 總體依從性評(píng)價(jià)方法的考察

以“依從性等級(jí)分布”、“依從性與自覺(jué)療效的相關(guān)性”及“依從性與自覺(jué)不適癥狀的相關(guān)性”考察中藥煎劑總體依從性評(píng)價(jià)方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用描述性分析、χ2檢驗(yàn)和Spearman等級(jí)相關(guān)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 “不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個(gè)數(shù)的人群分布

統(tǒng)計(jì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象服用中藥煎劑中出現(xiàn)的“不合理現(xiàn)象”個(gè)數(shù)，并考察“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個(gè)數(shù)的人群分布形態(tài)。結(jié)果顯示，“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個(gè)數(shù)的人群呈偏正態(tài)分布，詳見(jiàn)圖1。

圖1 不合理現(xiàn)象出現(xiàn)個(gè)數(shù)的人群分布Fig 1 The population distribution of the number of unreasonable behavior

2.2 按“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)的個(gè)數(shù)進(jìn)行依從性分級(jí)考察

根據(jù)以上“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)的個(gè)數(shù)，將用藥依從性分為4個(gè)等級(jí)，具體分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1和圖2A。由表1顯示：按個(gè)數(shù)分級(jí)后的人群分布基本呈正態(tài)，完全依從的患者占11.97%，依從性較好的患者占32.39%，依從性較差的患者占46.48%，完全不依從的患者占9.16%。

表1 依從性等級(jí)分布Tab 1 The graded distribution of compliance

2.3 自覺(jué)療效的等級(jí)分布

將自覺(jué)療效同等設(shè)置為“很好”、“好”、“一般”和“差”4個(gè)等級(jí)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：患者自覺(jué)療效很好的占6.34%，好的占40.85%，一般的占51.41%，差的占1.41%。自覺(jué)療效的等級(jí)人群分布也基本呈正態(tài)，詳見(jiàn)表2和圖2B。

圖2 患者依從性與自覺(jué)療效的等級(jí)相關(guān)性A.依從性等級(jí)分布；B.自覺(jué)療效等級(jí)分布Fig 2 Correlation from ranks of patients’compliance and subjective therapeutic efficacyA.graded distribution of compliance；B.graded distribution of subjective therapeutic efficacy

表2 自覺(jué)療效等級(jí)分布Tab 2 The graded distribution of subjective therapeutic efficacy

2.4 自覺(jué)不適癥狀的等級(jí)分布

將自覺(jué)不適癥狀設(shè)置“有”和“無(wú)”2個(gè)等級(jí)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：患者有自覺(jué)不適癥狀的占23.94%，無(wú)自覺(jué)不適癥狀的占76.06%，詳見(jiàn)表3。

表3 自覺(jué)不適癥狀的等級(jí)分布Tab 3 The graded distribution of subjective discomfort

2.5 患者依從性與自覺(jué)療效的關(guān)聯(lián)性

2.5.1 患者依從性等級(jí)與自覺(jué)療效等級(jí)相關(guān)性考察 將依從性分為4個(gè)等級(jí)，與自覺(jué)療效4個(gè)等級(jí)進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析。結(jié)果顯示：依從性（完全依從、依從性較好、依從性較差和完全不依從）4個(gè)等級(jí)（人數(shù)）與自覺(jué)療效（很好、好、一般和差）4個(gè)等級(jí)（人數(shù)）呈等級(jí)相關(guān)（r＝0.987 6），詳見(jiàn)圖2。

2.5.2 患者依從性對(duì)自覺(jué)有效率的影響 將患者依從性分成“完全依從”、“依從性較好”、“依從性較差”和“完全不依從”4個(gè)等級(jí)，患者自覺(jué)療效分為“有效”（包括“很好”與“好”）和“無(wú)效”（包括“一般”與“差”）2個(gè)等級(jí)，觀察依從性對(duì)自覺(jué)有效率的影響。結(jié)果表明：依從性越好，自覺(jué)有效率越高，呈明顯等級(jí)相關(guān)（r＝0.990 2）；“依從性較好”與“依從性較差”二級(jí)相比，自覺(jué)有效率有顯著性差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”）時(shí)，二級(jí)相比，自覺(jué)有效率有非常顯著性差異（P＜0.01），詳見(jiàn)表5。

2.6 依從性等級(jí)對(duì)自覺(jué)不適癥狀的影響

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”），觀察依從性對(duì)自覺(jué)不適癥狀的影響。結(jié)果顯示：依從性好不適癥狀發(fā)生比例低于依從性差的人群，但二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表6。

表4 患者依從性（4個(gè)等級(jí)）與自覺(jué)療效（2個(gè)等級(jí)）的關(guān)系Tab 4 The relation between compliance（4 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表5 患者依從性（2個(gè)等級(jí)）與自覺(jué)療效（2個(gè)等級(jí)）的關(guān)系Tab 5 The relation between compliance（2 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表6 依從性與自覺(jué)不適癥狀的關(guān)系Tab 6 The relation between compliance and subjective discomfort

3 討論

目前雖然對(duì)用藥依從性有很權(quán)威的定義，但是對(duì)于其評(píng)價(jià)方法卻沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)各依從性研究的結(jié)果也不盡相同，難以單憑某一方面的指標(biāo)來(lái)全面衡量用藥依從性。如，評(píng)價(jià)高血壓患者的用藥依從性主要采用Sackett的標(biāo)準(zhǔn)（服用80%以上的處方藥物叫依從）[5]和Morisky推薦的依從性標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)預(yù)設(shè)的若干問(wèn)題來(lái)測(cè)量糖尿病患者的用藥依從性[7]，選取與患者用藥依從性密切相關(guān)的幾個(gè)指標(biāo)，由專家給出各指標(biāo)的權(quán)重，根據(jù)患者用藥依從性的綜合得分進(jìn)行綜合分析和評(píng)估確定其依從性[8]等。而符合中醫(yī)藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評(píng)價(jià)和研究的方法未見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，筆者根據(jù)用藥依從性“是一個(gè)人的行為對(duì)醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面”的共識(shí)定義，和研究用藥依從性主要是為了提高藥品臨床應(yīng)用的安全性和有效性的本質(zhì)目的，充分遵循中醫(yī)整體觀，針對(duì)目前中醫(yī)臨床實(shí)踐中醫(yī)囑相關(guān)內(nèi)容不完整和不規(guī)范及中藥煎劑用藥指導(dǎo)不夠重視的現(xiàn)狀，選用比較認(rèn)可的服用中藥煎劑過(guò)程中8條不合理現(xiàn)象構(gòu)成調(diào)查條目池，以出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個(gè)數(shù)”作為評(píng)估指標(biāo)，以不同依從程度的人群分布結(jié)果和依從程度與患者自覺(jué)療效及自覺(jué)不適癥狀的關(guān)聯(lián)性作為依從性評(píng)價(jià)量表主要“內(nèi)容效度”的考察指標(biāo)，結(jié)果均表明用本量表評(píng)價(jià)服用中藥煎劑總體依從性較為合理，具有較好的可行性和實(shí)用性。

目前，患者用藥依從性研究盡管由于研究區(qū)域、研究人群、研究工具、研究方法、樣本量等方面不盡相同而導(dǎo)致結(jié)果存在一定差異，但所得結(jié)論（一般用藥依從率在20%～50%之間）卻一致表明患者存在較為嚴(yán)重的不依從現(xiàn)象，這與世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)研結(jié)果基本一致（全球50%的患者具有不依從現(xiàn)象）[9]。本文初步研究結(jié)果同樣顯示，即使中醫(yī)院的護(hù)士這一特定人群，服用中藥煎劑的依從性也較低，絕對(duì)依從的僅占11.97%，依從性較好的占32.39%，依從性較差的占46.48%，完全不依從的占9.15%。可見(jiàn)，無(wú)論是西藥還是中藥，可以說(shuō)用藥不依從是一個(gè)普遍存在的社會(huì)問(wèn)題，情況令人擔(dān)憂。特別是患者如何合理服用中藥煎劑和提高中藥煎劑用藥依從性尚未引起重視，專業(yè)指導(dǎo)不力和缺乏藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不僅存在著安全隱患，也影響了中醫(yī)藥的臨床療效，在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展，應(yīng)引起全社會(huì)的高度重視。

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