邵 歡，李 蓉，徐曉俊，王曉丹

(江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無(wú)錫 214002)

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)為普外科常見(jiàn)的3種清潔手術(shù)，其手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，如果不存在高危因素，通常無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物。然而在臨床工作中，清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物極為普遍，不合理用藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。為了解醫(yī)院普外科3種清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況，筆者對(duì)某院2009年9月至2010年2月185份3種清潔手術(shù)出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為規(guī)范醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供參考。

1 資料與方法

調(diào)查某院普外科2009年9月至2010年2月甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)共185例，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查分析。將所查手術(shù)病歷按住院患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表逐項(xiàng)填寫(xiě)，包括基本情況(性別、年齡、入出院時(shí)間)、出院診斷、手術(shù)情況(手術(shù)名稱、切口類(lèi)型等)、用藥情況(藥品名稱、用藥起止時(shí)間、用法用量等)等，然后根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)以及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)，分別從抗菌藥物使用率、給藥時(shí)機(jī)、用藥品種、療程等方面對(duì)病歷進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

185份病歷中，患者男 63例，女 122例;平均年齡(47.2±15.5)歲。所有病歷手術(shù)時(shí)間均在2 h內(nèi)完成，愈合結(jié)果均為甲級(jí)，未出現(xiàn)繼發(fā)感染。手術(shù)基本情況見(jiàn)表1。本次調(diào)查的3種清潔手術(shù)抗菌藥物使用率為100%，均為靜脈滴注給藥?？咕幬锝o藥時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表2。本次調(diào)查參考第16版《新編藥物學(xué)》中的藥品分類(lèi)方法，將所用抗菌藥物使用頻次列前3位的藥品排序，詳見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)基本情況[例(%)]

表2 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)用情況

表3 抗菌藥物使用前3位藥品

2.2 分析

抗菌藥物使用率過(guò)高:《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;異物植入手術(shù)，人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群中考慮預(yù)防用藥。本次調(diào)查的185份病歷，全部使用了抗菌藥物，預(yù)防使用抗菌藥物比例高達(dá)100%，無(wú)指征用藥率達(dá)56.80%。醫(yī)生過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染這不僅會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。實(shí)際上，抗菌藥物使用只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、規(guī)范的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理均較應(yīng)用抗菌藥物更重要[1]。

抗菌藥物選擇不當(dāng):衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)預(yù)防用藥均應(yīng)選擇第1代頭孢菌素，對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者可選用克林霉素。從調(diào)查情況看，該院此3種清潔手術(shù)使用頻次最大的前3種藥品中，除乳腺手術(shù)有部分病例選用頭孢唑林外，其余均為氟喹諾酮類(lèi)或β－內(nèi)酰胺類(lèi)。隨著氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥率增高已是不爭(zhēng)的事實(shí)。為保護(hù)氟喹諾酮類(lèi)的敏感性，38號(hào)文件規(guī)定除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。本次調(diào)查中有51.40%的病例使用氟喹諾酮類(lèi)作為預(yù)防用藥，說(shuō)明該院臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇存在盲目性和隨意性。

給藥時(shí)機(jī)及療程:按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定，預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，以保證發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)有效濃度。本次調(diào)查中83.24%的病例符合給藥時(shí)間規(guī)定，說(shuō)明醫(yī)生已能較好掌握給藥時(shí)機(jī)。預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短程使用，38號(hào)文件明確規(guī)定Ⅰ類(lèi)切口總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，185份病歷中預(yù)防用藥時(shí)間在48 h內(nèi)的有46例，占24.86%;大于48 h的有139例，占75.14%。術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不但不能有效預(yù)防感染，還容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生以及不良反應(yīng)的發(fā)生。

不合理聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥是單用一種抗菌藥物時(shí)不能控制的嚴(yán)重感染，故聯(lián)合用藥以增強(qiáng)抗菌能力，擴(kuò)大抗菌譜，提高臨床抗菌治療效果。本次調(diào)查的185份病例中，有20例聯(lián)合用藥，占10.81%，均為氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合硝咪唑類(lèi)。而普外科3種清潔手術(shù)主要預(yù)防感染的病原菌為皮膚常見(jiàn)的葡萄球菌，不存在混合感染，因此無(wú)聯(lián)合用藥指征。不正確的聯(lián)用只會(huì)導(dǎo)致患者菌群失調(diào)、二重感染、細(xì)菌耐藥等問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

該院普外科3種清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況普遍。雖通過(guò)培訓(xùn)宣教，部分醫(yī)生已有合理用藥的意識(shí)，對(duì)給藥時(shí)機(jī)掌握較好，但仍存在抗菌藥物使用率過(guò)高、藥物選擇不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)、聯(lián)合用藥不合理等問(wèn)題，應(yīng)引起重視。醫(yī)院行政管理部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步制訂行之有效的干預(yù)措施，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596.