許鳴超，孟祥朝，張自立，龐 毅，鮑 旭

(1天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院，天津300170;2天津市第三中心醫(yī)院)

由于甲狀腺位于相對暴露的頸部，甲狀腺占位性病變的傳統(tǒng)開放手術(shù)使頸部遺留5～10 cm的手術(shù)瘢痕，且手術(shù)需要分離皮瓣，創(chuàng)面較大，影響患者的美容要求。改良Miccoli術(shù)利用固定的懸吊裝置將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于無自然腔隙的甲狀腺手術(shù)中，兼具美容和微創(chuàng)效果［1］。2010年5月～2012年3月，我們應(yīng)用改良Miccoli術(shù)治療甲狀腺占位性病變97例，探討該術(shù)式手術(shù)技巧及學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇需行手術(shù)治療的甲狀腺占位性病變患者97例，其中男22例、女75例，年齡14～62歲、平均33歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺側(cè)葉單發(fā)實性占位直徑≤3.0 cm，囊性占位直徑≤5.0 cm;②患者有美觀要求而自愿行改良Miccoli手術(shù);③術(shù)前甲狀腺功能正常且影像學(xué)檢查除外惡性征象;④非胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié);⑤既往無頸部手術(shù)史及頸部放療史。將97例患者依據(jù)手術(shù)先后順序編號，并按次序每15例分別編入A、B、C、D、E組，最后22例編入F組。六組患者的性別、年齡、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 各組均采用改良Miccoli手術(shù)，97例手術(shù)者均為同一人。A組第1例為手術(shù)者首次采用改良Miccoli手術(shù)。患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全麻，肩下墊枕頭微過伸，切口定位于頸前胸骨切跡上方15 mm處，長18～20 mm。沿皮膚橫紋依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面，切開頸白線，分離頸前肌群。應(yīng)用固定懸吊拉鉤向前向上牽開頸前肌群，伸入4 mm腔鏡，分別應(yīng)用具有負(fù)壓吸引功能的固定懸吊拉鉤、剝離子和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間，依據(jù)病變位置凝閉甲狀腺血管。分離甲狀腺上極、下極及外側(cè)緣，游離背側(cè)，游離berry韌帶，使甲狀腺側(cè)葉游離，超聲刀沿占位周邊的腺體被膜和血管進(jìn)行凝閉操作。在負(fù)壓吸引器的輔助下逐次分離、凝閉、切除，直至完整切除占位，送病理檢查。創(chuàng)面仔細(xì)止血，沖洗手術(shù)視野，應(yīng)用可吸收線關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率評估手術(shù)安全性和熟練程度，根據(jù)每例手術(shù)時間繪制學(xué)習(xí)曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計量資料以ˉx±s表示，多組均數(shù)比較行完全隨機設(shè)計資料方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，率的比較采用Fish's確切概率法。采用萊特學(xué)習(xí)曲線的數(shù)學(xué)模型設(shè)計學(xué)習(xí)曲線函數(shù)，計算達(dá)到手術(shù)時間穩(wěn)定和最小手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率所需的手術(shù)例數(shù)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及六組手術(shù)效果比較 97例均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理證實結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例、甲狀腺乳頭狀癌6例、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例、甲狀腺腺瘤22例、甲狀腺血管瘤1例、甲狀旁腺囊腫1例、甲狀腺髓樣癌1例、肉芽腫性甲狀腺炎1例。術(shù)中快速病理示7例為惡性，其中1例直接中轉(zhuǎn)開放行甲狀腺癌根治、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，另6例結(jié)束手術(shù)，限期另行開放手術(shù)，手術(shù)中轉(zhuǎn)率為7.22%(7/97)。術(shù)后暫時性聲音嘶啞3例，用地塞米松、甲鈷胺治療3～6個月后聲音均恢復(fù)正常。傷口切緣灼傷2例，隨術(shù)后時間延長逐漸消退。傷口感染1例，予抗感染治療后傷口愈合。隨訪4～12個月，均無術(shù)后復(fù)發(fā)者。手術(shù)時間:A、B組長于其余各組(P＜0.05)，A 組與B 組手術(shù)時間相近(P ＞0.05)，C、D、E、F組相近(P＞0.05)，見圖1。六組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間比較，P＞0.05。見表1。A、B、D組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥分別為3、2、1例，余組均為0例(P ＞0.05)。

表1 六組手術(shù)效果比較(ˉx±s)

2.2 學(xué)習(xí)曲線繪制與計算結(jié)果 根據(jù)每例手術(shù)時間繪制的學(xué)習(xí)曲線圖(見圖1)，根據(jù)各組平均手術(shù)時間繪制的學(xué)習(xí)曲線圖(見圖2)。根據(jù)萊特學(xué)習(xí)曲線數(shù)學(xué)模型，在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)其模型公式為Yi=Y1X－b，本研究中Yi=98X －0.234，由圖2可知 Yi無限接近某一常數(shù)值，結(jié)合圖1為接近45 min，對應(yīng)X=27.86≈28，與表1中A、B組手術(shù)時間長于其余各組相近。由圖2可知在整條學(xué)習(xí)曲線無限接近某一常數(shù)值，學(xué)習(xí)曲線函數(shù)為極限效率模型Yi=a+kX－b，本研究中整條學(xué)習(xí)曲線函數(shù)為Yi=45+53X－0.234。

圖1 97例手術(shù)時間學(xué)習(xí)曲線

圖2 各組平均手術(shù)時間學(xué)習(xí)曲線

3 討論

傳統(tǒng)的Miccoli術(shù)式是一種頸部單一小切口人工牽拉提吊無氣腔室內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，缺點是單一切口徑路及操作空間窄小，存在人工牽拉建腔造成的腔室不穩(wěn)定性，臨床難以推廣［2］。改良Miccoli術(shù)式在傳統(tǒng)Miccoli術(shù)式基礎(chǔ)上設(shè)計了固定懸吊拉鉤裝置，使得術(shù)中腔室不穩(wěn)定性問題得以解決［3］。甲狀腺切口位于頸前，且相對暴露，影響患者美容。改良Miccoli術(shù)式采用胸骨上窩入路，切口定位于胸骨切跡上1.5 cm處，長1.8～2.0 cm，較傳統(tǒng)開放手術(shù)切口遠(yuǎn)遠(yuǎn)縮小，且頸前皮膚較為松弛，切口沿皮紋走向，直視下切口瘢痕不甚明顯，患者對美容效果相對滿意。對于自然皮紋位于胸骨切跡和胸鎖關(guān)節(jié)之間的患者選擇手術(shù)切口在胸骨切跡水平，使術(shù)后瘢痕隱藏于自然皮紋之間，使頸部更美觀，為頸部自然皮紋位置較低的甲狀腺疾病患者提供了手術(shù)選擇，該手術(shù)與胸骨上窩入路改良Miccoli術(shù)式有相似的安全性和可行性［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)者操作例數(shù)的增加和手術(shù)熟練程度的提高，后期實施改良Miccoli術(shù)式比初期所用的手術(shù)時間以及患者術(shù)后住院時間縮短，而由于對甲狀腺局部解剖的掌握，加上術(shù)中具有良好止血和切割作用的超聲刀的應(yīng)用和術(shù)者的精細(xì)操作，使得各組術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率之間無明顯差異。目前對甲狀腺良性腫瘤，認(rèn)為腫瘤的大小能否從小切口中取出是決定能否施行改良Miccoli術(shù)式的關(guān)鍵。甲狀腺微小乳頭狀癌、早期分化型甲狀腺癌可推薦施行改良Miccoli術(shù)式［5］。

任何新術(shù)式的學(xué)習(xí)都有一個從不熟悉到熟悉的過程，術(shù)者通過訓(xùn)練達(dá)到手術(shù)時間穩(wěn)定和最小手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率所需的手術(shù)例數(shù)即學(xué)習(xí)曲線。Dionigi等［6］報道腔鏡甲狀腺手術(shù)的成功實施與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，初學(xué)者通過30例的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗積累可以顯著改善手術(shù)各項指標(biāo)，技術(shù)的安全性得以提高。Lee等［7］報道通過無氣腋窩路徑機器人甲狀腺手術(shù)實施全甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為50例，甲狀腺次全切除術(shù)為40例。本研究發(fā)現(xiàn)，對于有傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說，改良Miccoli術(shù)式從初次應(yīng)用到熟練應(yīng)用需經(jīng)過大約28例的手術(shù)實踐。影響初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)因素有腫物大小、位置及建腔技術(shù)、成像技術(shù)、超聲刀止血和腺葉切除術(shù)的方式。手術(shù)中轉(zhuǎn)率是確定學(xué)習(xí)曲線最常用的臨床指標(biāo)［8］。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物較大或與周圍組織粘連嚴(yán)重、局部組織辨認(rèn)不清時可直接沿原切口中轉(zhuǎn)開放。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放的因素有術(shù)中所見或快速病理提示為甲狀腺惡性病變、周圍組織浸潤粘連、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中發(fā)生腔鏡操作下無法控制的出血等［9］。本研究中7例(7.22%)因確診為惡性腫瘤而被迫改行開放手術(shù)。

術(shù)中需避免對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，前提是保持手術(shù)視野清晰及對局部解剖關(guān)系的掌握。在腔鏡的輔助下，手術(shù)基本視野較開放手術(shù)放大了4～6倍，并且具備照明充足的光源，術(shù)者能始終在看清楚的條件下操作，同時腔鏡下可獲得甲狀腺側(cè)面圖像，因此喉返神經(jīng)及甲狀旁腺更易辨認(rèn)。在迷走神經(jīng)走行位置宜選用鈍性分離的方法，避免超聲刀長時間凝閉操作。術(shù)中凝閉喉返神經(jīng)周圍組織時應(yīng)及時用蒸餾水沖洗術(shù)野，以及時對組織降溫，避免喉返神經(jīng)的熱損傷。上位甲狀旁腺由于位置固定，嚴(yán)格按照改良Halsted技術(shù)操作一般不會被誤切，下位甲狀旁腺位置變異較大，因此處理甲狀腺下極時要小心，注意保護(hù)下位甲狀旁腺的血管，防止其損傷。為不損傷該處血管，應(yīng)從腺葉外側(cè)緣開始就轉(zhuǎn)入精細(xì)化操作，緊貼腺體，只離斷進(jìn)出被膜的細(xì)小血管，避開非進(jìn)出性“平行血管”，要以“全線推進(jìn)”方式做整體推剝式筋膜分離。

改良Miccoli術(shù)式目前僅在國內(nèi)部分醫(yī)院開展，具有開放甲狀腺手術(shù)無法比擬的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點，是微創(chuàng)與美容技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的最佳結(jié)合與體現(xiàn)。該術(shù)式簡單、安全，具有開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師對該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線大約為28例，值得臨床推廣應(yīng)用。

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