代述華 浙江省寧波市江北區(qū)洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 315033

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展，醫(yī)院易感因素不斷增加，醫(yī)院感染問題日趨突出，而且醫(yī)院真菌感染的比例隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及各種侵入性操作手段的廣泛應用使醫(yī)院真菌感染明顯增加。為了解醫(yī)院真菌感染的狀況，旨在探討影響醫(yī)院真菌感染的各種因素，為此進行調(diào)查，現(xiàn)分析如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2009年1月－2011年12月醫(yī)院感染病人102例。

1.2 調(diào)查方法 應用回顧性的調(diào)查方法，逐份查閱病例的原始記錄，對病人年齡、住院時間、感染部位、侵入性操作、抗生素、激素類固醇應用、病原學檢查等做了調(diào)查與統(tǒng)計。

1.3 診斷標準 采取同一部位標本連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一種真菌感染或多次鏡檢找到真菌孢子及菌絲，并結(jié)合臨床表現(xiàn)而確診感染。經(jīng)抗菌藥物治療或停用誘發(fā)真菌感染的藥物后，檢查標本未找到真菌孢子及菌絲，據(jù)此作為治愈真菌感染的標準［1］。

2 結(jié)果

2.1 年齡 102例真菌感染病人，年齡1～84歲，平均年齡61歲，其中51歲以上78例，占感染總?cè)藬?shù)的76.5%；男72例，女30例；住院天數(shù)7～218d，平均46.8d；醫(yī)院真菌感染發(fā)生時間4～148d，平均23d；真菌感染前有細菌感染65例（63.73%），其中有醫(yī)院細菌感染22例（21.57%）。

2.2 醫(yī)院真菌感染發(fā)生部位 本組102例病人共發(fā)119次不同部位感染，同時感染2個部位10例（9.8%），3個部位4例（3.92%），其中呼吸道感染為最多58例（56.86%），其次是泌尿道24例（23.53%），腸道感染18例（17.65%），口腔黏膜16例（15.69%），血液感染3例（2.94%）。

2.3 真菌感染的菌種分類 本組共分離56株真菌，主要為念珠菌，其中白色念珠菌32株，占臨床分離株的57.14%，各種真菌檢出見表1。

表1 56株真菌菌種分類〔n（%）〕

2.4 抗生素及皮質(zhì)類固醇使用情況 102例醫(yī)院真菌感染病人均使用了抗生素治療，其中二聯(lián)應用為39例（38.24%），三聯(lián)應用 25例（24.51%），四聯(lián)應用為 18例（18.65%），其余為單獨使用。102例真菌感染病人并使用抗生素8類18種，單病例最多時用8種，最少時用1種，平均使用2.5種，用藥時間為5～36d。102例真菌感染病人共使用抗生素255次，未做藥敏試驗189人次，即74.12%抗生素使用時未作藥敏試驗，25.88%的病人雖做藥敏試驗，但藥敏與使用藥物符合率為69.70%。12例（11.76%）病人使用了腎上腺皮質(zhì)激素治療，應用時間1周～3個月。

2.5 侵入性操作 102例醫(yī)院真菌感染病人中使用超聲霧化吸入治療21例（20.59%）、靜脈插管輸液18例（17.65%）、23例（22.55%）有導尿或留置導尿史。

2.6 基本疾病及轉(zhuǎn)歸 見表2。

表2 102例醫(yī)院真菌感染病例基礎疾病及轉(zhuǎn)歸〔n（%）〕

102例醫(yī)院真菌感染病人共患基礎疾病243種，最多同時并發(fā)5種疾病，平均患基礎疾病2.38種。本組應用抗菌藥物治療69例，采用口服酮康唑或大扶康靜脈滴液治療。本組病人治療結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)77例（75.49%），無效9例（8.82%），死亡16例（15.69%），本組病人的死亡率明顯高于同期醫(yī)院死亡率2.7%平均水平。醫(yī)院感染與死亡相關性，直接相關5例，間接相關9例，不同相關2例。

3 討論

引起醫(yī)院感染的真菌多為條件致病菌，其中包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌等種類，且感染多為內(nèi)源性，與機體抵抗力降低及菌群失調(diào)有關。造成醫(yī)院真菌感染率上升的原因，除對真菌感染的認識上提高和診斷技術改進外還包括人體老齡化、濫用或長期使用抗菌素、長期使用激素或免疫抑制劑、侵入性診療技術的應用等，破壞人體的解剖學屏障和引入異物及較嚴重的基礎疾病等因素密切相關。

102例真菌感染病例中平均年齡61歲。其中51歲以上78例，占感染人數(shù)的76.5%，由此可見，老齡病人比其他年齡組病人更易患真菌感染。

本組以呼吸道感染為最多58例（56.86%），其次是泌尿道24例（23.53%），腸道感染18例（17.65%），口腔黏膜16例（15.69%），血液感染3例（2.94%），呼吸道感染發(fā)生率較高，這是由于本組病人原發(fā)病以呼吸系統(tǒng)疾病為多（38例，占37.25%），呼吸道及肺組織上皮細胞受到炎性病變的破壞，降低或喪失了原有的屏障作用，易于遭受真菌的侵襲。同時，發(fā)生肺部和呼吸道病變時，常有大量炎性分泌物，為真菌的繁殖提供了較有利的條件。采用超聲霧化吸入治療等，侵入性治療手段也為真菌的侵入提供了機會。在泌尿道感染中使用導尿或留置導尿是產(chǎn)生真菌感染的主要原因。

本組病例65例（63.73%）在真菌感染前已存在細菌感染，大部分病人應用了廣譜抗生素，平均使用抗生素2.5種，最長用藥時間為35d?？股氐膽媚苡绊懩c道合成B族維生素，使組織抵抗力減弱，為真菌侵入提供了條件。使用抗菌素時間過長，種類過多，聯(lián)用率過高，大部分藥物應用缺乏藥敏指導，是導致真菌感染的重要因素。

住院時間過長也是醫(yī)院真菌感染的因素之一，本組102例醫(yī)院真菌感染病例平均住院天數(shù)46.8d，醫(yī)院真菌感染的發(fā)生時間平均為23d；住院時間過長暴露于醫(yī)院內(nèi)非常復雜的微生物環(huán)境中，產(chǎn)生交叉感染機會相應增加。同時，隨著住院時間的增加，接受各種診療性介入操作機會也相應增加，這些不利因素綜合起來，增加了這些易患人群的易感性。

深部真菌感染未能得到及時診斷治療，預后是很差的。因此，應采取預后為主的治療原則。真菌感染的癥狀多種多樣，不典型，而且病人多伴有嚴重的基礎疾病，并發(fā)真菌感染時隱匿在原發(fā)疾病及其無細菌感染中，不易被發(fā)現(xiàn)。所以，對下列情況應警惕繼發(fā)真菌感染：原發(fā)病遷延不愈或恢復期中再度出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫是稽留熱和不規(guī)則熱型；出現(xiàn)尿頻、尿急，白色絮狀物沉淀；出現(xiàn)腹瀉水樣、泡沫樣大便；咳嗽、咳痰，痰是白色或膠凍樣黏液。長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，化療藥物的病人出現(xiàn)口腔念珠菌感染時，要高度警惕呼吸道、消化道真菌感染的可能性，有多種易感因素同時存在的病例及時行常規(guī)尿、糞、血涂片檢查及真菌培養(yǎng)，盡早發(fā)現(xiàn)真菌感染，給予及時、合理的藥物治療。

［1］劉振聲.醫(yī)院感染管理學〔M〕.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：321.