徐仁芳 徐霞艷 王長華 陳 娟 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 215300

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional，PFD）是指由于盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的癥狀、疾患的總稱［1］。隨著人口老齡化，盆腔器官變位在婦女中越來越常見。大約50%的50歲以上婦女患有某種程度的盆腔器官脫垂。盆底重建手術(shù)的最終目的不僅是修復受損的組織，而是通過網(wǎng)片替代受損的組織或使組織再生，起到加固膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜的作用［2］。女性盆底重建術(shù)成功不僅取決于手術(shù)過程，圍術(shù)期的護理也同樣重要。通過對盆底重建術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心理護理和安全指導有利于緩解緊張、焦慮情緒，確?；颊甙踩?］；術(shù)前各種準備為手術(shù)的順利實施及康復奠定了基礎；術(shù)后病情觀察與護理減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕了痛苦、縮短了住院時間、降低患者的醫(yī)療費用；特別是盆底肌訓練及出院后持之以恒的盆底肌鍛煉對盆底組織功能的康復及維持長期效果非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2007年9月－2012年1月共收治20例盆腔臟器脫垂患者，年齡40～74歲，平均年齡60歲，均為女性，其中8例合并有不同程度的內(nèi)外科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2 方法 通過大量系統(tǒng)的文獻查詢，護理經(jīng)驗的積累，確定護理問題，提出護理方案，分別從網(wǎng)片侵蝕及感染、尿潴留及泌尿系感染、靜脈血栓栓塞形成的預防、膀胱、直腸及血管損傷方面，進行臨床實用性評價、分析。

1.3 干預結(jié)果 本組20例患者術(shù)后3～5d拔除導尿管后，自行排尿通暢。術(shù)后隨訪1～12個月，患者無尿潴留、尿路感染；無靜脈血栓栓塞形成，下肢活動良好；無便血及肛瘺發(fā)生；無網(wǎng)片侵蝕及感染征象。

2 并發(fā)癥

2.1 網(wǎng)片侵蝕及感染 盆底重建術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片置入侵蝕和感染。在不可吸收網(wǎng)片中，麻花狀的網(wǎng)片易使細菌停留。補片侵蝕可導致陰道出血、陰道異常排液、性生活不適及血尿等［4］。置入的網(wǎng)片亦可引起直腸損傷、便秘及會陰部疼痛等。護理干預：（1）術(shù)前與患者充分溝通，講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)。（2）術(shù)后協(xié)助保持會陰及切口周圍皮膚清潔，每天用黏膜碘消毒液清洗會陰2次，擦洗后及時更換敷料。（3）密切關(guān)注陰道流血、流液，術(shù)后可有少許陰道流液，呈淡血性液體，觀察有無異味及色、量。（4）注意觀察有無肛門部疼痛、壓痛、血便、會陰部疼痛等癥狀或體征，及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。（5）術(shù)后6h給予流質(zhì)飲食，忌牛奶、甜食、豆?jié){等脹氣食物，少量多餐，進食易消化營養(yǎng)豐富的飲食。術(shù)后3d，腸蠕動恢復后予以無渣半流質(zhì)飲食，以控制排便。術(shù)后5d，按醫(yī)囑給予液體石蠟油30ml，1次／d，連服3d，使糞便軟化。鼓勵多進食高纖維素飲食，防止便秘及增加腹壓，使網(wǎng)片盡快與周圍組織相容。（6）子宮切除術(shù)后及絕經(jīng)的患者，可遵醫(yī)囑使用雌激素軟膏涂抹陰道，以增加黏膜彈性和增強抗感染能力，防止網(wǎng)片侵蝕、感染。本組無患者發(fā)生網(wǎng)片侵蝕及感染。

2.2 尿潴留及泌尿系感染 由于手術(shù)損傷，留置導尿時間長、術(shù)后疼痛、吊帶調(diào)整不當?shù)仍?，會出現(xiàn)尿潴留。特別是對術(shù)前有膀胱及尿道膨出者，更應關(guān)注術(shù)后排尿情況。由于女性尿道的生理解剖特點及術(shù)中對膀胱的損傷，患者貧血、會陰部不清潔、糞便污染等原因盆底重建術(shù)后患者易導致泌尿系感染。護理干預：（1）操作時嚴格遵守無菌操作原則，預防感染。（2）保持會陰部清潔、干燥，床單元整潔。每天用黏膜碘棉球予會陰部護理2次以上，注意尿道口清潔，著重便后會陰護理。（3）妥善固定導尿管，觀察尿量、色、性狀。盡量縮短留置導尿的時間。（4）術(shù)后鼓勵患者每天飲水量≥2000ml，飲水可導致尿量增加，對尿道有沖洗的作用。（5）術(shù)前指導患者進行肛提肌訓練，能改善盆底肌的功能。每天進行縮肛運動4～6次，每次5～10min。（6）拔除導尿管前2d，予夾管試驗，訓練膀胱功能。拔管前鼓勵多飲水，有尿意時拔除導尿管，觀察排尿情況。測定膀胱殘余尿量，如殘余尿≥100ml，則需重新予以留置導尿。（7）關(guān)注患者全身營養(yǎng)狀況，加強營養(yǎng)支持。如有貧血、低蛋白血癥，及時糾正。

2.3 靜脈血栓栓塞形成的預防 靜脈血栓栓塞主要有深靜脈血栓形成和肺栓塞。靜脈血栓形成的因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈管壁損傷，前兩者為主要原因［5］，因雌激素水平下降，血液黏稠度上升。該并發(fā)癥的發(fā)生與患者的自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)，高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全等，均可使機體處于一種高凝狀態(tài)［6］。護理干預：（1）手術(shù)前訓練患者深呼吸運動及有效咳嗽咳痰，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）術(shù)后宜選用上肢進行靜脈輸液，避免靜脈滴入高濃度藥物，盡量減輕藥物對血管壁的刺激。（3）術(shù)后注意下肢保暖，觀察皮膚溫度，防止引起靜脈痙攣和血液淤積。觀察下肢有無酸脹、麻木、腫脹癥狀，有異常及時匯報醫(yī)生。B超檢查可有助診斷下肢深靜脈血栓。（4）麻醉反應消失后，護士或家屬按摩患者小腿腓腸肌。6h后指導患者行足背伸屈運動。觀察足背動脈搏動情況。（5）拔除尿管后，鼓勵患者下床活動，促進靜脈回流。（6）術(shù)后抬高床尾約15°～20°，以促進下肢靜脈回流。要注意觀察有無呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺等情況，預防肺栓塞的發(fā)生。

2.4 膀胱、直腸及血管損傷 盆底重建手術(shù)為盲針穿刺技術(shù)，術(shù)中有損傷重要血管、神經(jīng)及臟器而發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。因此，手術(shù)容易損傷膀胱、直腸及血管。護理干預：（1）術(shù)后應嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察患者有無壓痛、反跳痛等征象及活動性出血征象，如有異常，及時匯報。（2）術(shù)后妥善固定導尿管及引流管，保持通暢、在位，及時正確記錄尿量、引流量、顏色、性質(zhì)。觀察有無肉眼血尿，有無凝血塊等，有異常情況，報告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，每天飲水量≥2000ml，達到?jīng)_洗尿路的目的。（3）每天用黏膜碘棉球擦洗會陰及尿道口，保持切口皮膚的清潔干燥。（4）注意觀察有無會陰體腫脹，觀察肛門有無出血、疼痛、里急后重感，有無便血及有無糞瘺發(fā)生，如有必要，可以做肛門指檢。本組有2例患者有會陰體腫脹，便意感，囑患者取側(cè)臥位，以減輕切口張力，并予碘伏濕敷于腫脹處，癥狀得到緩解。

3 出院健康指導與隨訪

（1）術(shù)后休息3個月，3個月內(nèi)避免重體力勞動，禁止盆浴及性生活，術(shù)后3個月婦科門診復查。（2）避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽等。（3）注意保暖，預防感冒，并積極治療慢性咳嗽等，防止呼吸道疾病的發(fā)生。（4）術(shù)后3個月要進行盆底肌肉訓練，以增強盆底及尿道周圍肌肉的張力。進行盆底肌鍛煉時排空膀胱，呼吸深而慢，深吸氣時提起肛門，持續(xù)4～8s，呼氣時松弛肛門3～5s。如此反復5～10次，每天訓練4～6次?；颊咴谡疚?、坐位及臥位時都可進行。（5）指導患者保持個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔，防止泌尿系感染。

［1］郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科：過去、現(xiàn)在與將來（之一）〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（10）：649－651.

［2］張曉紅，王建六，金玲，等.網(wǎng)片在盆底重建手術(shù)中的應用〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（10）：712－713.

［3］蔡敏，于桂云，蔡郁.應用人工合成網(wǎng)片行盆底重建術(shù)病人的圍手術(shù)期護理〔J〕.護理研究：中旬版，2008，22（4）：999－1000.

［4］王巍，朱蘭，郎景和.盆底重建外科手術(shù)中替代材料的應用〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（11）：787－789.

［5］石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：948－949.

［6］Gillespie W，Murray D，Gregg PJ，et al.Risk and benefit of prophylaxis against venous thromboembolism in orthopaedic surgery〔J〕.J Bone Surg Joint，2000，82（4）：475－479.