梁國(guó)鵬 曾奕華 王 鵬 (四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 6004)

雙水平氣道正壓(BiPAP)無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸系統(tǒng)疾病不需要進(jìn)行氣管插管，療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者耐受性高，在臨床得到了廣泛好評(píng)〔1〕。慢性阻塞性肺病(COPD)在老年呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)，具有發(fā)病率、死亡率高，患者經(jīng)濟(jì)壓力大、生活質(zhì)量低下等問(wèn)題〔2〕。人工氣道機(jī)械通氣法應(yīng)用于老年COPD患者的治療雖具有較好療效，但術(shù)中創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，加重患者身體負(fù)擔(dān)。本研究擬觀察老年COPD患者應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療的療效，為其應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年3月我院住院的老年COPD患者180例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2007年修訂的COPD診治指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，均滿足以下條件:①有嗜睡煩躁、咳嗽咳痰、氣促現(xiàn)象(呼吸頻率＞30次/min);②治療前半個(gè)月未應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)激素類藥物;③無(wú)機(jī)械通氣禁忌證，如肺大泡、氣胸等。④治療前48 h未應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，治療前24 h未應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑;⑤無(wú)氣管插管病史，無(wú)上消化道出血、大面積面部創(chuàng)傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除合并氣胸、呼吸道感染、支氣管哮喘、休克、貧血、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重臟器感染、嚴(yán)重心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組89例，其中男51例，女38例;年齡63～85〔平均(69.13±9.25)〕歲。對(duì)照組91例，其中男55例，女36例;年齡66～87〔平均(70.46±10.03)〕歲。兩組患者性別、年齡、病情無(wú)顯著差異，有可比性。

1.2 治療方法 患者每天均給予常規(guī)抗感染、祛痰平喘、解痙、暢通氣道、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。觀察組每天在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予BiPAP通氣治療，具體步驟如下:①上機(jī)前充分與患者溝通，仔細(xì)解釋治療過(guò)程和原因，消除恐懼等不良情緒。②應(yīng)用鼻罩或面罩連接輸氧管，接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣時(shí)固定面罩。③應(yīng)用S/T模式，吸氣正壓(IPAP)從6～8 cmH2O開(kāi)始，呼氣正壓(EPAP)從3～4 cmH2O開(kāi)始，依據(jù)患者耐受程度與生理需求逐步調(diào)整各通氣參數(shù)，直至IPAP逐漸調(diào)整至14～25 cmH2O，EPAP至5～8 cmH2O;④BiPAP通氣2 h左右取下鼻罩或面罩，保持低流量導(dǎo)管吸氧，囑咐患者適量飲水和進(jìn)食，若有痰可進(jìn)行拍背排痰，30 min后繼續(xù)行BiPAP通氣4～8 h，控制吸氧濃度為2～5 L/min，保持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。⑤患者病情好轉(zhuǎn)后逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，直至完全撤除。

1.3 療效判定指標(biāo) 治療48 h后判斷療效:①顯效:思維清楚，氣促明顯緩解，心率(HR)、呼吸頻率(RR)降低;氧分壓(PaO2)≥60 mmHg且二氧化碳分壓(PaCO2)≤55 mmHg。②有效:神志清楚，氣促有所好轉(zhuǎn);PaO2＞60 mmHg且PaCO2在56～59 mmHg。③無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善甚至惡化，氣管插管后出現(xiàn)上消化道出血、多器官衰竭等并發(fā)癥;PaO2＜60 mmHg或PaCO2＞60 mmHg?？傆行蕿轱@效率與有效率總和。

1.4 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)患者治療前與治療48 h后RR和HR情況;②觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，內(nèi)容包含pH，PaCO2、PaO2;③比較治療前與治療48 h后肺功能檢查結(jié)果，內(nèi)容包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較 治療48 h后，觀察組總有效率(85.39%，顯效 31例，有效 45例)明顯高于對(duì)照組(52.75%，顯效19例，有效29例)(分別為 P=0.028，0.024，0.031)。觀察組無(wú)效13例，其中6例因出現(xiàn)胃脹氣而停止通氣，3例因面罩或鼻罩壓迫面部過(guò)緊導(dǎo)致皮膚充血?jiǎng)⊥炊Ｖ梗?例因痰液阻塞氣道而停止。

2.2 兩組患者治療前后RR和HR、血?dú)夥治?、肺功能結(jié)果的比較 治療48 h后，觀察組RR和HR較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組RR和HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療后兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。治療48 h后觀察組與對(duì)照組肺功能改善情況有顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后RR和HR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者治療前后RR和HR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

組別 n RR(次/min)治療前 治療后 P值 HR(次/min)治療前 治療后 P值 pH治療前 治療后 P值觀察組 89 27.51±8.02 19.01±5.23 0.034 118.23±9.02 9治療后 P值觀察組 76.01±4.3863.02±4.98 0.038 0.80±0.27 0.87±0.25 0.035 1.47±0.52 1.77±0.51 0.037 52.91±33.22±16.58 0.041 7.18±0.05 7.33±0.23 0.044對(duì)照組 91 27.41±7.56 25.99±3.09 0.068 117.25±8.76110.23±17.69 0.082 7.18±0.05 7.19±0.04 0.198 P值 0.2450.032 － 0.3100.029 － 0.1480.035 －組別 PaCO2(mmHg)治療前 治療后 P值 PaO2(mmHg)治療前 治療后 P值 FEV1(L)治療前 治療后 P值 FVC(L)治療前.4875.02±5.49 0.039對(duì)照組 75.22±3.9870.11±2.49 0.163 0.81±0.23 0.82±0.24 0.107 1.48±0.02 1.60±0.13 0.098 52.89±4.2861.93±5.13 0.164 P值0.2360.038 － 0.1330.042 － 0.2090.045 － 0.4630.029 －

3 討論

老年COPD患者常因年齡大、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，臨床治愈較為困難;其發(fā)病多是由于呼吸道低通氣量、呼吸肌疲勞或呼吸中樞感受能力降低所致〔4〕。①呼吸道低通氣量:老年患者因年老體衰，氣道或肺組織常伴隨慢性炎癥，易導(dǎo)致氣道狹窄，通氣阻力增大，呼吸頻率增加;老年患者病情較重，多數(shù)出現(xiàn)經(jīng)鼻呼吸困難，常以張口呼吸代替。長(zhǎng)時(shí)間的張口呼吸會(huì)導(dǎo)致氣道內(nèi)體液丟失嚴(yán)重，痰液變稠，支氣管內(nèi)黏液痰栓嚴(yán)重，更加大了氣道阻力;另外，老年患者肺組織破壞均較為嚴(yán)重，常會(huì)引起肺彈性回縮力差，患者呼氣受限，氣道殘氣量急劇增加，加重呼吸困難。②呼吸肌疲勞:老年COPD患者長(zhǎng)時(shí)間的呼吸困難使氣道阻塞情況加重，肺內(nèi)充氣過(guò)度，肺泡彈性變?nèi)酰罱K導(dǎo)致呼吸肌長(zhǎng)期位于低平的不利位置，引發(fā)呼吸機(jī)疲勞;老年患者呼吸肌負(fù)荷過(guò)度，營(yíng)養(yǎng)供給弱等原因也會(huì)引發(fā)呼吸肌疲勞。③呼吸中樞感受能力降低:老年COPD患者支氣管痙攣嚴(yán)重、氣道內(nèi)痰液清理不及時(shí)等會(huì)導(dǎo)致?lián)Q氣功能減弱，發(fā)生供養(yǎng)不足、體內(nèi)二氧化碳潴留、血液pH值下降和呼吸性酸中毒等，這些均會(huì)引起腦細(xì)胞供養(yǎng)不足，缺損壞死，最終影響神經(jīng)中樞的功能，引發(fā)中樞感受能力下降。

有報(bào)道稱BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于老年COPD患者具有良好療效〔5〕，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。BiPAP有利于氣體透過(guò)彈性變?nèi)醯姆闻荩瑤椭纳莆s的氣道，重新分布?xì)獾乐械臍怏w，最大程度糾正血?dú)馐д{(diào)現(xiàn)象。本研究應(yīng)用IPAP和EPAP同時(shí)給予氣道通氣，充分解決了通氣困難狀況。吸氣時(shí)給予正壓能幫助氣道克服阻力，減少呼吸機(jī)損耗;呼氣時(shí)給予正壓能幫助減低呼氣壓，利于氣道開(kāi)放，防止肺泡萎縮閉陷，促使氣體均勻分散，氧氣充分供給。已有研究證實(shí)BiPAP治療老年COPD能加大肺泡內(nèi)和呼吸道內(nèi)的壓力，幫助復(fù)張肺泡，吸收肺泡內(nèi)的水腫液〔6〕。這是因?yàn)楫?dāng)肺泡得到復(fù)張，水腫液清除后肺泡彌散功能得到恢復(fù)，肺泡內(nèi)氣體交換面積就大大增加，改善肺功能。同時(shí)，BiPAP通氣在呼氣末時(shí)的正壓能幫助支氣管擴(kuò)張，減小氣道阻力，從而降低呼吸肌負(fù)荷，改善呼吸肌能量的供給〔7〕。通過(guò)BiPAP通氣能使已疲勞的呼吸肌得到充分休息，最終改善肺功能。綜上，BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療老年COPD是一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸系統(tǒng)疾病的方法，具有療效確切，副作用小，安全可靠等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。

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