瓦慶德 張?zhí)旌?呂國慶 (遵義醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563003)

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折，而且其發(fā)病率逐年提高。手術治療后患者可早期離床活動，恢復關節(jié)功能，已成為骨科醫(yī)師的共識。自2005年7月至2010年6月我院對47例老年股骨粗隆間骨折采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端外側鎖定板固定治療，對比分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，男29例，女18例;年齡65～80〔平均(71.02±10.88)〕歲;Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例;其中合并高血壓12例，冠心病4例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例;左側27例，右側20例。致傷原因:自行摔傷35例，交通事故12例。入選的患者均自愿參加本次研究，且與患者簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后即行術前常規(guī)檢查，予皮膚牽引制動，近期內(nèi)不能手術者行骨牽引，積極治療合并傷及內(nèi)科疾病，約3～7 d后進行手術。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患側臀部墊高約5 cm。切開復位內(nèi)固定，其中PFN 16例。股骨近端外側鎖定板固定治療31例，應用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術，自大轉子頂點向下作長約5～7 cm切口，顯露大轉子外側肌肉止點，自股外側肌下骨膜外由近至遠插入合適長度鎖定鋼板〔1〕。用另一塊同樣型號長度鋼板在體外作參照，在鋼板遠端部位另行小切口，鈍性分開肌肉，保持鋼板與骨盡量接觸，并避免靠前或靠后〔2〕。鎖定鋼板近端孔上套筒，C臂機透視下定位打入克氏針，確定骨折復位、鋼板及導針位置良好后再行鉆孔擰入合適長度鎖定螺釘。鋼板遠端經(jīng)小切口上套筒，打入鎖定螺釘，均穿過兩層皮質，但沒有必要全部打滿螺釘，應跳空打入3～4枚螺釘。術中保護骨折端血運，不苛求完全解剖復位來犧牲骨折塊血運，骨折粉碎較嚴重者可先行克氏針臨時固定，常規(guī)植人工骨或自體骨，植骨量根據(jù)骨折缺損程度及骨質疏松程度決定。術后應用抗生素，促進骨折愈合及鼓勵患肢功能鍛煉，8 w后扶雙拐患肢不負重行走，每月返院復查，根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間〔3〕。

1.3 療效評定 按Harris〔4〕髖關節(jié)評分標準行療效判定:優(yōu)，90分以上;良，80～89分;尚可，60～79分;差，60分以下。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，兩樣本率或構成比的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 對所有患者進行隨訪，時間7～30個月，平均18個月。術后Harris評分結果見表1。

表1 兩種方式治療股骨粗隆間骨折術后Harris評分結果比較〔n(%)〕

2.2 并發(fā)癥 兩種方式治療股骨粗隆間骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(χ2=1.43，P ＞0.05)。見表2。

表2 兩種方式治療股骨粗隆間骨折術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年股骨粗隆間骨折特點:(1)老年患者常見骨折。(2)老年患者骨質疏松，骨強度降低，輕微外力即可致骨折(如摔傷)〔5〕。(3)粗隆部為松質骨，血運較好，骨折不愈合發(fā)生率相對低。(4)老年患者骨質疏松，內(nèi)固定后易出現(xiàn)松動造成骨折移位及髖內(nèi)翻。(5)老年患者常合并有內(nèi)科疾病，若采取保守療法則需要長期臥床制動，其結果是褥瘡、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥發(fā)生，故目前多主張手術治療，以求患者盡早下床活動，減少并發(fā)癥，提高生活質量。

本文中兩種內(nèi)固定方式治療的比較表明，(1)PFN屬髓內(nèi)固定，符合生理負重力線。其抗彎抗疲勞能力較強，2枚拉力釘對骨折面有加壓和對抗股骨頭頸旋轉作用，遠端鎖釘具有對抗股骨旋轉的作用，故患者術后可較鎖定板固定早期下地活動及部分負重〔6〕。但PFN內(nèi)固定仍需顯露股骨粗隆部復位骨折，粗隆頂開口較大，出血較多，術中需要備血。若粗隆頂部骨折移位明顯者，選擇PFN內(nèi)固定要有第二套方案，一旦PFN固定失敗則需改變手術方式〔7〕。(2)股骨近端外側鎖定接骨板幾乎適用于各類型股骨粗隆間骨折，適應范圍較廣。其為解剖型設計，同時結合了鎖定板、解剖板、中空拉力釘?shù)燃夹g。故術中一般不需塑形，操作較為簡單，螺釘旋緊后釘-板緊密結合在一起，螺釘不易松動，起內(nèi)支架作用〔8〕。鎖定板于肌肉下骨膜外閉合插入，不顯露或少顯露骨折端，不剝離或少剝離骨膜，不強求鋼板與股骨的緊密接觸，術中出血少，軟組織損傷較小，手術時間較短，符合生物力學固定觀點〔9〕。但其價格相對較貴。術前需要充分醫(yī)患溝通。通過兩種內(nèi)固定方式的比較，筆者認為對股骨粗隆間粉碎性骨折但大粗隆部較完整、粗隆下、反粗隆骨折宜選用PFN固定，因其屬髓內(nèi)固定，內(nèi)固定斷裂較少發(fā)生〔10〕。對老年體弱患者(尤其合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病)，應盡量減少手術創(chuàng)傷打擊，減少手術時間和術中出血量，選擇股骨近端外側鎖定接骨板固定有較好的效果，但術后需加用外固定或囑下地活動時間要晚，謹防內(nèi)固定斷裂的發(fā)生。綜合分析，兩者在臨床應用無顯著性差異，視具體病情選擇應用。

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