竇志杰 李宇彤 高 輝 張鳳霞 陳貴艷 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000)

隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和器官移植技術(shù)的發(fā)展，對于昏迷患者預(yù)后的評估越來越重要，建立一個客觀、準確、可靠、簡便、經(jīng)濟的腦功能狀態(tài)評估方法，在進一步的臨床決策中具有非常重要的作用。腦電圖(EEG)對昏迷患者大腦皮層功能的評價具有極其敏感的特點，而腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對腦干功能變化亦很敏感。為進一步探討二者結(jié)合在昏迷患者預(yù)后評估中的價值，現(xiàn)將56例昏迷患者的檢測結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例病例均來源于2007年10月至2010年10月我院神經(jīng)內(nèi)科及ICU住院病人，其中男30例，女26例;年齡16～80歲，平均49.8歲，其中腦血管病36例(腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦梗死9例)，重癥腦炎5例，重度顱腦損傷6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，感染中毒性休克3例。本組淺昏迷12例，中度昏迷15例，深昏迷24例，睜眼昏迷5例，Glasgow評分＜10分。

1.2 方法 對56例患者行床旁監(jiān)測，監(jiān)測于入院后1 w內(nèi)完成。采用神經(jīng)中央監(jiān)護平臺(由北京太陽科技公司提供的 Solar2000N神經(jīng)中央監(jiān)護系統(tǒng))，在監(jiān)護心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的同時，行腦電圖描記，描計時間不小于24 h，按照國際10/20系統(tǒng)標準放置電極，單極導(dǎo)聯(lián)法盤狀表面電極記錄，作用電極 ≥10 個，分別置于 Fp1、Fp2、F7、F8、C3、C4、P3、P4、O1、O2。參照Synek標準〔1〕腦功能評級，分為5級。應(yīng)用美國產(chǎn)Nicolet Viking IVD型誘發(fā)電位儀進行腦干聽覺誘發(fā)電位的檢查，Cz為記錄電極，以刺激的兩側(cè)耳垂(A1、A2)為參考電極，采用疏波短聲刺激，刺激速率為15次/s，刺激強度為120 dB，對側(cè)耳用80 dB的白噪聲掩蔽。分析時間10～20 ms，平均疊加至少2000次。對各組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對潛伏期、峰間期和波幅進行判定，參照Cant分級標準〔2〕對BAEP進行分級。同時根據(jù)臨床檢查結(jié)果計算Glasgow評分，預(yù)后判斷的終點時間為發(fā)病后3個月或3個月內(nèi)病人死亡。

1.3 計算方法 計算指標有真陰性(TN);假陰性(FN);真陽性(TP);假陽性(FP);敏感性(SE):SE=TP/(TP+FN)×100;特異性(SP):SP=TN/(TN+FP) × 100〔3〕。動態(tài) EEG 或BAEP對預(yù)后評估的準確率(AC)=(EEG或BAEP良好且預(yù)后良好的人數(shù)+EEG或BAEP不良且預(yù)后不良的人數(shù))/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人數(shù));預(yù)后評估的錯誤率(FA)=EEG或BAEP不良但預(yù)后良好的人數(shù)/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人數(shù))。具體計算方法見文獻〔4〕。數(shù)據(jù)分析時:(1)將動態(tài)腦電圖Ⅰ、Ⅱ級腦電圖歸入良好計算，Ⅳ級和Ⅴ級歸入腦電圖不良計算，Ⅲ級不便歸類，不列入計算〔4〕;(2)BAEPⅠ、Ⅱ級歸入良好，Ⅲ級歸入不良計算:(3)康復(fù)、殘疾生存歸入預(yù)后較好計算，死亡和植物狀態(tài)歸入預(yù)后不良計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

動態(tài)EEG與BAEP聯(lián)合檢查對預(yù)后評估的敏感性、特異性和準確性分別高于動態(tài) EEG組、BAEP和Glasgow組(P＜0.05)，而錯誤率分別低于各組(P＜0.05)。見表1。

表1 動態(tài)EEG、BAEP、Glasgow與動態(tài)EEG+BAEP對昏迷病人預(yù)后的評價(%)

3 討論

近年來，臨床對重癥顱腦損傷患者預(yù)后的評估越來越關(guān)注，而且有許多評估方法，從臨床、影像、腦血管超聲、神經(jīng)電生理等不同角度入手，往往是耗時、耗力、耗資，如何建立一個客觀、準確、可靠、簡便、經(jīng)濟的腦功能狀態(tài)評估方法，從而指導(dǎo)臨床決策顯得尤為重要。

以往很多研究認為Glasgow昏迷評分對植物狀態(tài)和殘疾生存患者預(yù)后判斷的SP高，且可能出現(xiàn)較高FP預(yù)測，臨床表現(xiàn)很差但最后預(yù)后較好，尤其在重癥顱腦外傷患者中多見，因此認為臨床檢查對預(yù)后的判斷價值有限〔5〕。也有研究表明，動態(tài)腦電圖對原發(fā)大腦皮層病變的昏迷病人的預(yù)后評估有明確價值，且SE和SP均較高，但在對腦干病變中，SE和SP均較低。腦干病變所致昏迷者，腦電圖準確性為66.7%〔4〕。需要指出的是，昏迷病人在疾病發(fā)展的過程中很難截然區(qū)分出是單純腦干病變抑或是皮層病變所致，故用其評估全腦功能亦致FA增高〔4〕。同樣，BAEP能夠客觀的反應(yīng)腦干的功能狀態(tài)，卻不能反應(yīng)大腦皮層功能變化〔6〕。對大腦皮層病變所致昏迷者，BAEP準確性為 69%〔7〕。

正常的意識狀態(tài)是由腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮層的結(jié)構(gòu)和功能的完整性來維持的，當上述結(jié)構(gòu)之一病變時就會出現(xiàn)意識障礙，嚴重時引起昏迷。

本研究即從維持意識的這兩個重要解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，腦電圖在很大程度上能夠反映出大腦皮層神經(jīng)元的功能狀態(tài)，對腦干的功能狀態(tài)無法恰當?shù)乇憩F(xiàn)。而BAEP能夠客觀的反應(yīng)腦干的功能狀態(tài)，卻對大腦皮層功能不能很好評價，因此將二者結(jié)合，相互取長補短，從而能完整的評估腦的功能狀態(tài)。

從本研究可以看出，單純應(yīng)用腦電圖、誘發(fā)電位和Glasgow評分，對昏迷患者預(yù)后評估的敏感性、特異性和準確性明顯低于動態(tài)腦電圖與腦干誘發(fā)電位聯(lián)合檢查組，而錯誤率卻明顯高于聯(lián)合檢查組。從而得出結(jié)論，動態(tài)腦電圖結(jié)合腦干聽覺誘發(fā)電位是判斷昏迷病人臨床預(yù)后的客觀、經(jīng)濟、可靠的方法。

1 Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and tranmatic encephalopathies in adults〔J〕.Clin Neurophysiol，1998;5:161-74.

2 Cant BR，Hume AL，Judson JA，et al.The assessment of severe head injury by short-latency somatosensory and brain-stem auditory evoked potentials〔J〕.Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1986;65:188-95.

3 張志芳，俞麗華，賈莉娟.37例心肺復(fù)蘇后昏迷病人的腦電圖分析〔J〕.臨床腦電學(xué)雜志，2000;9(4):216-7.

4 黃華品，春 暉，鄭 安，等.動態(tài)腦電圖分級對昏迷患者的評估價值〔J〕.中國臨床康復(fù)，2003;13(7):1932-3.

5 Chen R，Bolton CF，Young B.Prediction of outcome in patients with anoxic coma:a clinical and electrophysiologic study〔J〕.Crit Care Med，1996;24(4):672-8.

6 楊柏捷，趙大力，李盛昌.多種誘發(fā)電位評估急性昏迷病人的預(yù)后〔J〕. 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2001;28(5):416-8.

7 余洪俊，費 軍，侯 岷，等.腦干聽覺誘發(fā)電位評估急性昏迷病人的預(yù)后〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2003;7(7):1163-4.