夏碧樺 冉群釵 (貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

研究證實〔1，2〕，在高血壓前期，炎癥因子、血管內(nèi)皮、心腎功能就已經(jīng)開始出現(xiàn)異常，如能在高血壓前期及時干預(yù)將能有效阻遏血壓從正常高值向高血壓發(fā)展，保護心腦腎及血管等靶器官，顯著降低心腦血管疾病的病死率，而一旦進入高血壓狀態(tài)，即使采取藥物降壓等措施，也療效有限。因此，有效的高血壓前期干預(yù)是高血壓防控關(guān)鍵，但至今我國高血壓防治指南仍未提出高血壓前期干預(yù)策略。血管損害是高血壓心、腦、腎等重要臟器損害的基礎(chǔ)，而血管損害在早期主要是血管內(nèi)皮功能的損害，目前研究已證實與炎癥及氧化應(yīng)激有直接聯(lián)系。為加深對高血壓前期的認(rèn)識及對高血壓前期人群及早干預(yù)，本研究著重分析可用于高血壓前期人群血管損害的預(yù)警指標(biāo)，以期為其早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院就診或住院的患者及部分招募的高血壓前期患者100例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國JNC7標(biāo)準(zhǔn):收縮壓(SBP):120～139 mmHg和(或)舒張壓(DBP):80～89 mmHg，并排除冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病、痛風(fēng)、肝腎功能不全、腫瘤患者和血液系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)分泌疾病。此外，收集同期我院體檢正常健康志愿者100例作為對照。高血壓前期組男41例，女59例;年齡28～68〔平均(41±11)〕歲;正常對照組，男40例，女60例;年齡 27～71〔平均(44±13)〕歲。

1.2 相關(guān)指標(biāo)測定方法 ①均在早晨空腹抽取肘正中靜脈血，用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，按說明書方法操作。②用放射免疫測定法測定血漿內(nèi)皮素(ET)-l表達水平(ET放射免疫試劑盒購自解放軍總醫(yī)院)，按說明書操作。③用酶法測定血漿一氧化氮(NO)含量(購自晶美生物工程技術(shù)有限公司)，按說明書操作。④血尿酸(UA)測定采用尿酸酶比色法，男性 ＞420 μmol/L、女性 ＞350 μmol/L為高 UA 血癥。⑤試驗者采集晨尿約5 ml，使用全自動生化分析儀測定尿肌酐水平，采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白(MAU)水平。MAU定義為:尿白蛋白與肌酐比值(albumin-creatinine ratio，ACR)≥22 mg/g(男)或≥31 mg/g(女)〔3〕。⑥采用日本阿洛卡全數(shù)字化彩超SSD-a10診斷儀，探頭頻率10.0～20 MHz。病人常規(guī)去枕仰臥位，雙肩墊枕，頭頸盡量仰伸使頸部充分暴露，頭偏向被檢血管對側(cè)或保持正中位。將探頭置于頸部緊靠鎖骨或胸骨上緣，分別檢查頸總動脈，頸內(nèi)動脈和頸外動脈，觀察其內(nèi)徑以及內(nèi)膜厚度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行計數(shù)資料的χ2檢驗和計量資料的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 高血壓前期患者ACR的變化 與正常對照組比較，高血壓前期組患者ACR顯著升高〔(16.43±9.01)vs(8.72±5.36)mg/g，P＜0.01〕;高血壓前期患者尿MAU陽性率顯著高于正常血壓組(15.00%vs 6.00%，P＜0.05)。

2.2 高血壓前期患者NO、ET-1、CRP的變化 與正常對照組比較，高血壓前期患者血中CRP水平顯著升高;NO水平顯著下降，ET-1水平顯著升高(均P＜0.01)。見表1。

表1 高血壓前期患者與對照組各檢測指標(biāo)比較(n=100，±s)

表1 高血壓前期患者與對照組各檢測指標(biāo)比較(n=100，±s)

與正常對照組比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05

組別NO(μmol/L)ET-1(ng/L)CRP(ng/L)UA(μmol/L)高尿酸血癥發(fā)生率頸總動脈IMT(mm)頸動脈分叉IMT(mm)頸內(nèi)動脈IMT(mm)高血壓前期組 65.43±16.011) 1.78±0.751) 16.73±7.871)376.47±56.231) 47%1) 0.77±0.102) 0.94±0.112) 0.64±0.082)正常對照組 78.72±19.36 1.16±0.46 7.85±4.21 294.89±48.39 23% 0.74±0.09 0.91±0.10 0.61±0.10

2.3 高血壓前期患者UA的變化 高血壓前期患者UA水平和高UA血癥發(fā)生率顯著高于正常對照組(P＜0.01)。見表1。

2.4 高血壓前期患者頸動脈超聲分 高血壓前期組頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸動脈分叉處IMT均高于正常對照組(P＜0.05)。見表1。

3 討論

高血壓是腦卒中、冠心病和心腎衰竭等的主要原因。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，我國高血壓患者超過2億，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔4〕。高血壓發(fā)病機制涉及遺傳、神經(jīng)體液、腎臟及血流動力學(xué)等多種因素，目前針對上述環(huán)節(jié)研發(fā)了一系列降壓藥物，雖然取得了明顯的療效，但高血壓發(fā)病率升高趨勢及其嚴(yán)重并發(fā)癥仍未得到有效控制〔2〕。血壓從正常到升高有一個關(guān)鍵的過渡期，稱之為高血壓前期〔5〕。流行病學(xué)調(diào)查表明我國成年人處于高血壓前期的比例占44% ～60%(＞2.4億人)，其中約45%在10年后將發(fā)展為高血壓。當(dāng)前對于高血壓前期的研究仍處于起步階段，人們對其危害及認(rèn)識并不充分〔6，7〕。早在1963年Kezdi就提出了高血壓前期的概念并對高血壓前期靶器官損害的機制進行了初步的研究。

高血壓的發(fā)生、發(fā)展是一個慢性隱匿過程，血壓從理想水平(＜120/80 mmHg)到確診為高血壓的發(fā)展過程有一個關(guān)鍵的過渡期，成為高血壓前期，此階段血壓水平為120～139/80～89 mmHg〔8〕。既往研究主要集中于降壓治療和防止靶器官損害，對高血壓前期的研究及早期干預(yù)相對不足。目前研究已證實，高血壓前期即可有靶器官損害，因此，如能在高血壓前期及時干預(yù)將能有效阻遏血壓從正常高值向高血壓發(fā)展，保護心腦腎及血管等靶器官，顯著降低心腦血管疾病的病死率。

MAU可作為全身動脈內(nèi)皮功能障礙的一個重要標(biāo)志。CRP水平與高血壓及其造成的血管功能損害密切相關(guān);血液中ET-1和NO水平是體外反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)。Levy等在Framingham研究中發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)生率與UA水平呈正相關(guān)，作為一項簡單易測的指標(biāo)，UA與高血壓前期的關(guān)系目前研究相對較少。頸動脈IMT作為心腦血管事件的預(yù)測指標(biāo)有重要意義。該指標(biāo)不但可以反映血管受損程度，還與血壓變化有密切聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群已明顯表現(xiàn)出血管功能異常，頸動脈IMT增厚，內(nèi)皮依賴性舒張因子NO水平下降，收縮因子ET-1水平上升;ACR升高及尿微量白蛋白陽性率增高;炎癥因子CRP及反映代謝的指標(biāo)UA升高。與正常血壓人群比較，高血壓前期人群已存在顯著的血管功能異常。血管功能尤其是血管內(nèi)皮功能損害是高血壓、糖尿病、冠心病等重要心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。可以說，血管受損是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要起始環(huán)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)血管功能受損，及時修復(fù)血管功能，對于防治心腦血管疾病具有重要意義。目前研究已證實，血管功能受損與體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激水平密切相關(guān)，但至今仍沒有特異性好，敏感性高的相關(guān)指標(biāo)，目前只能綜合各種指標(biāo)及通過危險分層來判斷患者的心腦血管危險程度。目前反映血管功能及血管早期損傷的指標(biāo)主要有CRP、NO、ET-1等。炎癥和氧化應(yīng)激是血管損傷的重要因素已得到公認(rèn)，在血管損傷性疾病發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用〔9〕。而由于血管內(nèi)皮受損使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張因子減少，收縮因子增加，進一步加重血管損害。UA是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，升高的血UA可激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制NO合酶。引發(fā)動脈平滑肌細(xì)胞增殖導(dǎo)致高血壓〔10〕。高血壓前期患者MAU隨著UA水平增加而升高，提示了UA是高血壓前期患者發(fā)生高血壓的一個危險因素〔11〕。動物研究結(jié)果也提示高UA血癥可能是高血壓早期的一個重要致病因子，通過服用降UA藥物可以阻止高血壓進展〔12〕。MAU作為全身動脈內(nèi)皮功能障礙的一個局部表現(xiàn)，目前在預(yù)測高血壓發(fā)生作用上引起關(guān)注。MAU是指尿的白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測到的尿白蛋白水平。MAU最初受到關(guān)注始于作為糖尿病腎病的早期標(biāo)志物。隨后人們逐漸認(rèn)識到，它也是糖尿病或高血壓患者心血管疾病危險明顯增加的一個標(biāo)志物，即使是非糖尿病、非高血壓患者或普通人群，MAU與心血管疾病危險亦明顯相關(guān)。各種心血管危險因素如年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、左心室肥厚、血脂異常、中心性肥胖、胰島素抵抗、炎癥、交感神經(jīng)功能障礙、高UA血癥等均可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，引發(fā)全身血管亞臨床動脈粥樣硬化及腎臟病變，產(chǎn)生MAU。MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志，是腎臟受損的最早期、最敏感指標(biāo)，同樣是冠心病的獨立預(yù)測因素和危險因素。目前MAU已被認(rèn)為是微血管損傷的重要標(biāo)志，監(jiān)測MAU已作為診斷血管病變的一種方法〔13〕。

綜上，盡管血壓在正常高值，但與正常血壓人群比較，高血壓前期人群血管功能受損，這可能是高血壓前期人群心、腎等重要靶器官損害的基礎(chǔ)。而CRP、NO、ET-1、UA、ACR及頸動脈IMT等可綜合反映血管功能受損程度，是高血壓前期較好的預(yù)警指標(biāo)，臨床中應(yīng)積極干預(yù)高血壓前期人群，尤其是血管功能已明顯受損患者。

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