張靜茹

(河北省鹿泉市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北鹿泉050200)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急診之一，其發(fā)生率逐年增高。如何選擇創(chuàng)傷小的治療方法，較好地保留育齡婦女的生育功能，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要問題。近年來，由于高分辨率超聲檢查、尿人絨毛膜促性腺激素(human choriogonadotropin，hCG)及血β-hCG測(cè)定方法的應(yīng)用，使異位妊娠能在破裂前得到早期診斷，治療也由傳統(tǒng)的手術(shù)治療逐漸發(fā)展到藥物非手術(shù)治療。我科應(yīng)用米非司酮聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療異位妊娠25例，療效確切，不良反應(yīng)少，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2005年5月至2009年12月經(jīng)B型超聲診斷未破裂的異位妊娠患者50例，年齡23～38歲，中位年齡29.5歲;停經(jīng)42～55 d;血hCG 375～1500 U/L;有陰道出血者42例，無陰道出血者8例;有腹痛癥狀或伴下腹墜脹者35例，無明顯不適者15例;B型超聲證實(shí)，子宮外有妊娠囊且可見胎心搏動(dòng)者28例，無胎心搏動(dòng)但有包塊者22例。所有患者均符合異位妊娠非手術(shù)治療指征:無米非司酮、甲氨蝶呤等藥物治療禁忌證，B型超聲示盆腔包塊＜4 cm，血β-hCG＜2000 U/L。患者本人及家屬同意選擇非手術(shù)治療。所有患者治療前做血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝、腎功能及血hCG定量檢測(cè)。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、hCG水平、盆腔包塊大小及臨床癥狀等資料比較具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 用藥方法 觀察組給予米非司酮200 mg餐后2 h口服，每日1次，連服5 d;同時(shí)靜脈滴注抗生素及止血藥物，連用5 d。第6天服用血府逐瘀膠囊，每日2次，每次6粒。根據(jù)盆腔包塊的縮小程度決定停藥時(shí)間。對(duì)照組給予采用甲氨蝶呤全身給藥法。單次綜合甲氨蝶呤50 mg/m2，臀位肌內(nèi)注射，如血清 β-hCG下降＞15%，停用甲氨蝶呤，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血清β-hCG正常為止;如果4～7 d血β-hCG下降＜15%或持續(xù)升高，第7天第2次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2，無需四氫葉酸鈣解毒。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間注意血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況，比較兩組療效、血β-hCG的下降情況、不良反應(yīng)(主要有惡心、嘔吐、腹痛、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞下降等)。治療第 4、第 7天測(cè)血β-hCG，若1周后血β-hCG下降＜15%，應(yīng)重復(fù)治療，可重復(fù)2～3個(gè)療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療第2天復(fù)查血β-hCG，以下降50%為有效，以后每周復(fù)查1次呈進(jìn)行性下降。服用米非司酮后第7天復(fù)查B型超聲，盆腔包塊無明顯增大或有所縮小，且腹腔內(nèi)無明顯液性暗區(qū)，生命體征平穩(wěn)，腹痛無進(jìn)行性加重。血β-hCG下降至100 U/L以下出院回家休養(yǎng)，出院后每周返院復(fù)查血β-hCG及B型超聲檢查提示包塊呈進(jìn)行性下降和縮小。未做手術(shù)痊愈者為非手術(shù)治療成功。治療過程中以及治療后血β-hCG下降不明顯或有升高、B型超聲示盆腔包塊增大、出現(xiàn)明顯液性暗區(qū)改行手術(shù)治療者均視為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組非手術(shù)治療成功16例，住院天數(shù)為(8.1±2.9)d，非手術(shù)治療成功率為64%。非手術(shù)治療失敗轉(zhuǎn)行手術(shù)治療9例(6例在我院行剖腹探查術(shù)，3例因未曾生育轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù))。對(duì)照組非手術(shù)治療成功17例，住院天數(shù)為(11.2±3.4)d，非手術(shù)治療成功率為68%。兩組非手術(shù)治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0891，P＞0.05)，兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.4685，P ＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例(16%)，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)18例(72%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.7175，P ＜0.05)(表1)。

表1 兩組不良反應(yīng)比較 ［例(%)］

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急癥之一，既往由于診斷技術(shù)的落后，多數(shù)患者在有急腹癥時(shí)方能確診，延誤了保守治療的時(shí)機(jī)而采用手術(shù)治療。手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療方法，術(shù)后易發(fā)生感染、盆腔、輸卵管粘連等，術(shù)后更易發(fā)生異位妊娠，且術(shù)后不孕的發(fā)生率也有所增加［1］。近年來，隨著快速、敏感的血β-hCG測(cè)定方法的應(yīng)用，高分辨率的超聲檢查及腹腔鏡的廣泛開展，以及婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)異位妊娠警惕性的提高，大多數(shù)異位妊娠已經(jīng)能在破裂前得到早期診斷，使得非手術(shù)治療的方法得以應(yīng)用，藥物治療已成為異位妊娠的主要治療手段。甲氨蝶呤是一種葉酸類抗代謝的抗腫瘤藥物，是臨床上最常用的也是最有效的治療異位妊娠的藥物，它和二氨葉酸還原酶具有高度親和力，兩者結(jié)合后組織二氫葉酸還原為四氨葉酸，使DNA合成受阻，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎停止發(fā)育而吸收。近年來將其用于異位妊娠的非手術(shù)治療，療效明顯，但甲氨蝶呤為抗腫瘤藥物，患者不易接受，而且甲氨蝶呤不良反應(yīng)較大，主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞下降、胃腸反應(yīng)明顯［2-3］。

米非司酮治療異位妊娠的機(jī)制是與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制孕酮的活性，使絨毛退變、蛻膜萎縮、壞死。它還作用于下丘腦垂體，抑制卵泡刺激素、促黃體生成激素分泌，使依賴黃體酮維持的妊娠終止，加速絨毛變性壞死、胚胎死亡。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，沖為血海，任主胞胎。該病由于內(nèi)、外因素導(dǎo)致沖、任二脈經(jīng)氣虛衰，致使氣血不能循環(huán)運(yùn)行，胚胎在異常位置發(fā)育，因此脈絡(luò)受阻氣血不能循環(huán)運(yùn)行，溢于脈外，離經(jīng)之血蓄于少腹血瘀之證。其治療原則是活血化瘀，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致平和，逆者正治，從者反治。血府逐瘀膠囊為中藥制劑，處方組成為:炒桃仁、當(dāng)歸、枳殼、川芎、柴胡、紅花、牛膝、赤芍、地黃、桔梗、甘草。主要功效為活血化瘀、行氣止痛。用于瘀血內(nèi)阻、胸痛或頭痛、失眠多夢(mèng)、心悸、怔仲、急躁善怒。方中赤芍、桃仁活血化瘀，抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛;川芎、枳殼行氣活血;甘草緩急止痛，調(diào)和藥性。諸藥合用可擴(kuò)張病變部位血管，改善微循環(huán)，提高機(jī)體耐缺氧能力，并可調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，進(jìn)而殺死胚胎，促進(jìn)盆腔內(nèi)血液及包塊吸收。

該項(xiàng)研究中，對(duì)25例未破裂的異位妊娠患者使用米非司酮聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療，取代了以前應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療的方法，減少了甲氨蝶呤藥物的不良反應(yīng)及煎煮中藥的繁瑣，對(duì)于無中醫(yī)科的醫(yī)院比較方便。在臨床應(yīng)用中成功率達(dá)到了64%?？傊追撬就?lián)合血府逐瘀膠囊治療未破裂型異位妊娠效果好，可縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床借鑒及推廣。

［1］陳瓊英.米非司酮治療異位妊娠效果觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(13):125-126.

［2］楊年紅.甲氨蝶呤配合保守性手術(shù)治療異位妊娠臨床分析［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(19):117.

［3］王愛香.米非司酮與甲氨蝶呤治療異位妊娠的比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(21):73-74.