王洪偉，吳 彪，賈 杰

(1.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570311；2.海南省人民醫(yī)院感染科，海南 海口 570311)

妊娠期急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特發(fā)可致死性的疾病。該病好發(fā)于妊娠晚期，起病急驟，病情兇險，預(yù)后差，10年前母嬰死亡率高達(dá)80%[1]。近年來隨著對AFLP的進(jìn)一步認(rèn)識，由于早期診斷，及時終止妊娠，同時加強綜合及支持治療，使其預(yù)后得到明顯改善，母嬰病死率顯著降低，發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦的死亡率為20%左右[1-2]，發(fā)達(dá)國家不足10%[3-4]?，F(xiàn)將2001年1月至2012年1月我院收治的23例AFLP患者的臨床資料進(jìn)行分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年1月至2012年1月海南省人民醫(yī)院收治的23例AFLP孕婦，年齡23～39歲，平均(29±10)歲，初產(chǎn)婦16例(69.6%)，經(jīng)產(chǎn)婦7例(30.4%)。男胎22例，女胎5例，其中雙胎4例(17.4%，其中雙男胎3例，雙女胎1例)。孕產(chǎn)婦死亡3例(13.0%)。新生兒存活19例(82.6%)，圍生兒死亡8例，其中胎死宮內(nèi)4例，新生兒死亡4例，見表1。

表1 23例AFLP患者臨床資料

1.2 方法 回顧性分析23例AFLP患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，以及分娩方式和母嬰結(jié)局等。AFLP的診斷符合中華婦產(chǎn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 23例孕婦發(fā)生AFLP的孕周為30～38+3周，平均34+2周，其中，發(fā)生于30～34+5周13例，35+1～37周6例，>37周4例。23例患者中21例(91.3%)首發(fā)癥狀為不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，黃疸21例(91.3%)，腹水13例(56.5%)，腹痛12例(52.2%)，皮膚瘙癢1例(4.3%)。23例患者中合并腎功能不全18例(78.3%)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)11例(47.8%)，產(chǎn)后出血10例[43.5%，其中大出血4例(17.4%)]，肝性腦病8例(34.8%)，合并妊娠期高血壓6例(26.1%)，呼吸功能衰竭6例(26.1%)，上消化道出血1例(4.3%)，見表2。1個臟器受損10例，2個臟器受損4例，3個及以上臟器受損9例。

表2 23例AFLP患者合并癥

2.2 實驗室檢查 所有患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢查均為陰性。入院時22例(95.7%)患者肝功能出現(xiàn)明顯損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，ALT平均186.73 U/L(17～573 U/L)，AST平均172.26 U/L(42～418 U/L)，總膽紅素重度升高，平均163.19 μmol/L(15.0～559.8 μmol/L)，直接膽紅素升高為主，21例(91.3%)低蛋白血癥，平均28.42 g/L(19～41 g/L)。23例(100%)均出現(xiàn)白細(xì)胞明顯升高，平均18.66×109/L(7.2～33×109/L)和凝血功能障礙。21例(91.3%)乳酸脫氫酶升高，19例(82.6%)堿性磷酸酶升高，14例(60.9%)尿酸升高，18例(78.3%)肌酐升高，血糖降低8例(34.8%)，見表3。

表3 23例AFLP患者實驗室檢查結(jié)果（±s）

表3 23例AFLP患者實驗室檢查結(jié)果（±s）

化驗項目白細(xì)胞（×109/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）乳酸脫氫酶（U/L）堿性磷酸酶U/L）血糖（mmol/L）總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）肌酐(μmol/L)總膽固醇（mmol/L）凝血酶原時間（s）纖維蛋白原（g/L）均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差18.66±1.58 90.00±8.54 93.87±6.08 186.73±42.36 172.26±25.29 652.61±130.23 261.48±30.25 4.51±0.28 163.19±25.16 117.4±18.97 28.42±1.01 8.41±1.23 458.04±11.02 146.78±11.02 2.96±0.51 58.99±18.69 1.36±0.19正常值范圍3.97～9.15 85～303 131～172 5.0～40.0 5.0～40.0 110～240 15～121 3.89～6.11 1.7～20.5 0～6.8 35～55 2.8～8.2 86～440 44～115 3.60～5.17 11.0～15.0 2.0～4.0

2.3 影像學(xué)檢查 23例患者全部進(jìn)行了B超或CT檢查，21例患者行B超檢查，17例(81.0%，17/21)B超表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲欠均勻，致密，光點明顯增強，提示脂肪肝；4例(19.0%，4/21)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。7例患者進(jìn)行了腹部CT檢查，6例(85.7%，6/7)肝密度降低、支持脂肪肝，1例提示肝大。

2.4 分娩方式及母嬰結(jié)局 3例AFLP患者入院時已有規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展順利，經(jīng)陰道自然分娩。1例患者入院時死胎，給予引產(chǎn)。4例入院前于外院自然分娩。其余15例24 h內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)(外院剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入5例，其中3例因產(chǎn)后大出血入院后行子宮切除術(shù))。經(jīng)過積極治療，20例(87.0%)患者痊愈出院，孕產(chǎn)婦死亡3例(13.0%)。3例死亡中：第1例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔內(nèi)大量出血(超過5 000 ml)，行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后出血緩解，但患者出現(xiàn)肝性腦病、呼吸衰竭，治療3 d家屬放棄治療自動出院，后經(jīng)電話隨訪得知患者死亡；第2例患者院外產(chǎn)后大出血入院，診為失血性休克，合并DIC及肝性腦?、笃冢?jīng)搶救無效，入院第3天死亡；第3例入院時在院外已順產(chǎn)，但合并重度子癇前期，并發(fā)多臟器功能衰竭，入院后搶救無效于第10天死亡。

3 討論

AFLP是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴(yán)重疾病，通常發(fā)生在妊娠32～38周。國外文獻(xiàn)報道發(fā)病率為1/6 692～1/13 328[3，6-7]，國內(nèi)發(fā)病率為 1/13 000～1/1 000 000[5]。本病病因及發(fā)病機制尚不清楚，近期的研究認(rèn)為AFLP可能是由于線粒體功能紊亂，脂肪酸氧化過程中第三種酶長鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺陷導(dǎo)致中長鏈脂肪酸在肝臟聚集，是一種常染色體隱性遺傳病[8-10]。

AFLP多見于初產(chǎn)婦和多胎妊娠者，合并妊娠期高血壓疾病，孕男性胎兒者多于孕女性胎兒[11]。凡出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)考慮早期AFLP的可能：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、上腹疼痛和進(jìn)行性黃疸[12]；②同時排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒及妊娠并發(fā)其他肝??；③實驗室結(jié)果：血清總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶明顯升高，血尿酸、肌酐升高；④持續(xù)性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征，?？山抵琳Ｖ档?/3～1/2[13]；⑤白細(xì)胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)不同程度的下降；⑥不明原因的凝血功能障礙；⑦常見的合并癥：急性腎功能不全，肝性腦病，腹水等；⑧B超示肝臟彌漫性密度增高區(qū)，呈雪花狀，強弱不均，稱“亮肝”，CT檢查肝實質(zhì)呈均勻一致的密度降低，但臨床實踐表明，影像學(xué)檢查常常出現(xiàn)假陰性，診斷還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查；⑨肝穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，由于該病常有凝血功能障礙，易合并DIC，因此肝穿危險大，臨床實用性較低。本病應(yīng)注意與妊娠期合并重癥肝炎、HELLP綜合征、妊娠合并肝硬化(失代償)、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞等鑒別。

治療AFLP的關(guān)鍵是及時終止妊娠。臨床診斷考慮AFLP或疑似AFLP時，無論病期早晚、病情輕重，都應(yīng)及時終止妊娠。如果孕婦宮頸條件成熟，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可選擇陰道分娩；宮頸條件差或有產(chǎn)科指征，或病情重短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，手術(shù)剖宮產(chǎn)終止妊娠較妥。分娩方式的選擇上，國際上認(rèn)為應(yīng)首選剖宮產(chǎn)[2,4]，可以縮短分娩時間，減少肝功能進(jìn)一步損傷，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提高母兒存活率。對于手術(shù)切口的選擇，因AFLP常合并有凝血功能障礙，剖宮產(chǎn)應(yīng)取下腹部縱形切口，以避免橫切口分離面大導(dǎo)致腹壁下血腫。若出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血，保守治療無效應(yīng)及時行子宮切除術(shù)。麻醉最好用硬膜外麻醉或者局麻，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)[7,14-15]。

AFLP起病急驟、病情兇險，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重DIC、肝腎功能衰竭、肝性腦病等多器官功能衰竭，在做出產(chǎn)科處理的同時，加強多學(xué)科合作，采取綜合治療措施是搶救成功的關(guān)鍵[16]。對于確診的AFLP，醫(yī)院及時組織包括產(chǎn)科、ICU、傳染、消化、血液、腎內(nèi)科等組成的搶救小組協(xié)作搶救，共同制定治療方案，成功搶救了5例重癥AFLP患者。綜合治療措施包括：首先保證足夠熱量，高糖飲食，糾正低血糖，對于不能進(jìn)食者，給予靜脈營養(yǎng)及胃腸內(nèi)營養(yǎng)；密切監(jiān)測凝血功能，積極補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等血制品；若合并DIC及產(chǎn)后出血致休克，盡快恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，糾正低蛋白血癥；對于合并感染者，應(yīng)使用對肝腎功能損害小的廣譜抗生素；防治應(yīng)激性潰瘍；維持水電解質(zhì)平衡；對于肝腎功能衰竭及多器官功能衰竭者應(yīng)盡早行血漿置換或血液透析，清除血液內(nèi)毒素。本報道中孕產(chǎn)婦存活率為87.0%，與Vigil-de Gracia等[17]的報道(88.6%，4/35)一致。

綜上所述，隨著對AFLP認(rèn)識的增加，不斷提高AFLP的早期診斷，及時終止妊娠，并進(jìn)行多學(xué)科積極的綜合治療，絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后良好。

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