杜永國，何 晶

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院感染科，海南 ?？?570311）

我國是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，糖尿病合并結(jié)核病患者臨床較常見，其抗癆治療效果與單純性肺結(jié)核比較，療效較差、療程偏長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)成為一個(gè)棘手問題。近年研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能反應(yīng)在結(jié)核病發(fā)生發(fā)展中起重要作用[1]。胸腺五肽為免疫調(diào)節(jié)劑，具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可用于肺結(jié)核合并糖尿病的輔助治療。筆者運(yùn)用胸腺五肽輔助治療肺結(jié)核合并糖尿病患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 216例均為我科2004年12月至2010年12月收治的初治肺結(jié)核合并糖尿病患者，其中男性141例，女性75例，年齡35～77歲，平均49.5歲。入選病例均為非孕產(chǎn)婦，無心、肝、腎疾病，無精神病及遺傳病等；未接受過抗結(jié)核、影響免疫功能的藥物治療，且對(duì)胸腺五肽無過敏。肺結(jié)核的診斷符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病患者根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)判斷[3]。采用前瞻性研究，將符合上述條件的216例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組108例病例，治療組108例，男性73例，女性35例，最大年齡77歲，最小年齡37歲，平均51.7歲；對(duì)照組108例，男性68例，女性40例，最大年齡76歲，最小年齡35歲，平均47.3歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 抗結(jié)核治療方案 兩組均采用2HRZE(S)/7HR方案，劑量為異煙肼(H)0.3/d，利福平(R)0.45/d，吡嗪酰胺(Z)1.5/d，乙胺丁醇(E)0.75/d，鏈霉素(S)0.75/d。入院時(shí)、每半個(gè)月及強(qiáng)化期末查痰，痰菌轉(zhuǎn)陰并且療程足2個(gè)月轉(zhuǎn)入鞏固期治療。療程末痰菌仍陽性則初治失敗，調(diào)整治療方案。

1.2.2 降糖治療方案 兩組降糖均采用控制飲食、皮下注射胰島素等方法。所有患者在血糖控制達(dá)標(biāo)后仍持續(xù)胰島素降糖維持治療，穩(wěn)定期每周復(fù)查血糖1次，并將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.2.3 免疫治療方案 治療組加用胸腺五肽做為免疫治療，使用方法為隔日肌注一次，1 mg/次，療程為2個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率和X影像病灶吸收情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法 ⑴細(xì)菌學(xué)指標(biāo)：痰涂片找抗酸桿菌連續(xù)2個(gè)月內(nèi)陰轉(zhuǎn)者。⑵X線影像標(biāo)準(zhǔn)：①顯著吸收：病灶吸收≥50%；②吸收：病灶吸收<50%；③不變：病灶無變化；④惡化：病灶擴(kuò)大或播散。顯著吸收或吸收判定為病灶吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包分析，例數(shù)或率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況 治療2個(gè)月末，痰菌陰轉(zhuǎn)率治療組為76.9%，對(duì)照組為52.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況

2.2 兩組患者病灶吸收情況 治療2個(gè)月末病灶吸收率治療組為62.0%（67/108），對(duì)照組為42.6%（46/108），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組各有9例出現(xiàn)胃腸道癥狀(食欲不振，胃脹)，經(jīng)化驗(yàn)檢查無異常，給予對(duì)癥治療后癥狀消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

肺結(jié)核是當(dāng)今最嚴(yán)重的傳染病之一，第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，目前我國有5億以上人口受到結(jié)核桿菌感染，現(xiàn)有肺結(jié)核患者450萬，每年死亡25萬。研究顯示糖尿病的存在增加肺結(jié)核病復(fù)發(fā)可能性為3～4倍，2型糖尿病患者器官特異性抗體增加，如胰島細(xì)胞抗體增加與人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)遺傳表型相關(guān)，遺傳因素和免疫導(dǎo)致自身胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損害，因此提示原發(fā)免疫功能異常[4]。2型糖尿病患者如代謝控制差，環(huán)境應(yīng)激增加糖皮質(zhì)激素分泌對(duì)T淋巴細(xì)胞可能有抑制作用，高血糖狀態(tài)使體內(nèi)免疫穩(wěn)定性遭到破壞，粒細(xì)胞功能受損致其趨化性、吞噬及殺菌能力受損，提示繼發(fā)免疫功能異常[5]，因此影響到合并糖尿病結(jié)核患者的病情恢復(fù)。胸腺五肽作為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)因子，對(duì)體液免疫及非特異性免疫亦具有調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能是：胸腺五肽可明顯活化Th細(xì)胞，促進(jìn)后者產(chǎn)生IL-2、IL-6等細(xì)胞因子，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞活化、NK細(xì)胞增殖[6]。因此，胸腺五肽對(duì)伴免疫功能低下的2型糖尿病患者免疫系統(tǒng)的作用具有多面性，既能增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫等特異性免疫功能，也能提高非特異性免疫功能[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療組2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為76.9%，明顯高于對(duì)照組的52.1%；病灶吸收情況2個(gè)月末治療組為62.0%，明顯高于對(duì)照組的42.6%。表明聯(lián)合運(yùn)用胸腺五肽輔助治療肺結(jié)核合并糖尿病可提高臨床療效，與向娥等[8]的研究成果一致。

總之，胸腺五肽能調(diào)節(jié)免疫功能，提高肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率，利于病灶吸收，可用于輔助治療合并糖尿病肺結(jié)核患者。

[1]Dannenherg AM.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和細(xì)胞免疫在結(jié)核病發(fā)病機(jī)理中的作用[J].國外醫(yī)學(xué):微生物學(xué)分冊(cè),1991,6:270-272.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[3]錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].中國糖尿病雜志，2000,8(1):5-6.

[4]Kim ST,Hong YP,Lew WJ,et a1.Incidense of pulmonary tubercnlosis among diabetics[J].Tuber Lung Dis,1995,76:529-533.

[5]方 榮,李 紅.2型糖尿病伴感染患者T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞的測(cè)定意義[J].浙江醫(yī)學(xué),2003,25(5):263-265.

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[8]向 娥,譚 萍.胸腺肽輔助治療糖尿病合并肺結(jié)核療效觀察[J].中華實(shí)踐雜志,2006,5(7):757-759.