荊興泉 楊雙石 (解放軍第188醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎間盤突出癥已成為近年來在脊柱外科的新術(shù)式之一，但傳統(tǒng)TLIF需剝離較大范圍的椎旁肌等軟組織，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕及椎旁肌的失神經(jīng)支配〔1〕，影響了長期的治療效果。近年來隨著腰椎微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，對于腰椎力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識，本文觀察采用改良TLIF手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2009年7月至2011年7月在我科治療的50例老年外側(cè)腰椎間盤突出患者，經(jīng)影像學(xué)等檢查診斷為單側(cè)單間隙外側(cè)腰椎間盤突出，合并不同程度的腰椎不穩(wěn)或者椎間孔狹窄。隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例，觀察組男16例，女9例，平均(65.70±3.59)歲，平均病程(16.90±8.84)個(gè)月;對照組男，女各15例，平均(67.70±4.27)歲，平均病程(15.90±6.78)個(gè)月。兩組性別組成、年齡、病程及病變節(jié)段等具有可比性。

1.2 治療方法 均經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無效，并同意參與研究。改良TLIF手術(shù):全麻后取俯臥位，墊高腰橋。取旁正中切口，分離自背筋膜表面至后正中線2～3 cm，縱行切開胸腰筋膜，在多裂肌脂肪層深面捫及關(guān)節(jié)突，在該間隙鈍性分離暴露關(guān)節(jié)突及橫突。椎板拉鉤顯露視野，C臂機(jī)定位準(zhǔn)確并按規(guī)范操作，分別在病變間隙上下椎弓根置入椎弓根螺釘。在咬除椎體關(guān)節(jié)突中，視情況切除少量椎板，并將切下的骨質(zhì)修剪為碎骨塊，以備植骨。髓核鉗鉗夾游離或脫出的髓核組織，小心將其向下取出。細(xì)致并反復(fù)在隧道內(nèi)清除殘余髓核，徹底將神經(jīng)根減壓。然后刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，鈦棒組裝后填入適量碎骨塊，置入C型Cage，加壓擰緊螺釘。仔細(xì)止血后置負(fù)壓引流管一根，并逐層縫合切口。兩組均術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，觀察組患者術(shù)后2 w帶腰圍下床適當(dāng)活動，對照組術(shù)后

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛的比較采用視覺評分法(VAS)以及日本骨科學(xué)會(JOA)關(guān)于腰腿痛治療標(biāo)準(zhǔn)(29分法)分析術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的疼痛變化情況。記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間及治療費(fèi)用。隨訪期間均進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，評估術(shù)后3～12個(gè)月腰椎情況，包括椎間隙高度丟失，有無內(nèi)固定物松動，斷裂或者脫落，有無Cage移位及植骨融合情況。JOA改善的評價(jià):(隨訪得分－術(shù)前得分)/(29－術(shù)前得分)×100%，低于25%為差，25% ～49%為中，50% ～74%為良，75% ～100%為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包，計(jì)量資料采用±s表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，JOA改善分級等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 所有患者均無神經(jīng)根損傷，無椎間隙感染、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，對照組僅1例肥胖患者出現(xiàn)切口脂肪液化，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間及費(fèi)用上差異明顯(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s，n=25)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s，n=25)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 下床時(shí)間(d) 費(fèi)用(元)觀察組 122.7±17.6 339.0±39.2 17.9±3.1 19 194.5±352.0對照組 176.6±15.3 555.8±99.9 29.1±1.5 25 398.00±478.7 t值 6.451 6.437 17.940 23.978 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛評分的比較 治療3個(gè)月后，兩組患者VAS評分及JOA評分均較術(shù)前有明顯改善(P＜0.001)，但組間比較差異不明顯(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛評分的比較(±s，n=25)

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛評分的比較(±s，n=25)

與術(shù)前比較:1)P＜0.001

?

2.3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪期間植骨融合率及JOA改善情況的比較 兩組患者植骨融合率差異不明顯(P＞0.05)，但觀察組JOA改善分級優(yōu)于對照組(P＜0.05)。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，內(nèi)置物斷裂，松動移位，Cage下陷等并發(fā)癥，提示兩種治療均具有較為肯定的長期療效。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪期間植骨融合率及JOA改善情況的比較(n)

3 討論

傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)治療外側(cè)型腰椎間盤突出優(yōu)點(diǎn)在于〔2〕:①減少或避免術(shù)中過度牽拉刺激神經(jīng)根、硬膜以及脊髓，降低了神經(jīng)損傷或者腦脊液漏的發(fā)生率。②切除單側(cè)關(guān)節(jié)突，僅對患側(cè)進(jìn)行手術(shù)并避免損傷健側(cè)，減少手術(shù)對于后柱結(jié)構(gòu)的破壞程度，保留棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，增加術(shù)后的力學(xué)穩(wěn)定性。③術(shù)中放置Cage，分擔(dān)脊柱前中部分的力學(xué)負(fù)荷，恢復(fù)椎間隙，重建矢狀面的生理弧度，而且在縱向加壓力的作用下植骨融合更快。但是傳統(tǒng)TLIF手術(shù)取后正中切口，在棘突及椎板骨膜下剝離軟組織以顯露關(guān)節(jié)突及橫突，剝離雙側(cè)椎旁肌肉范圍較大，而且術(shù)中長時(shí)間牽拉，術(shù)后容易形成瘢痕愈合，椎旁肌失神經(jīng)支配等生理改變，導(dǎo)致頑固性腰背痛甚至手術(shù)失敗〔3〕。

根據(jù)椎旁軟組織的解剖學(xué)特點(diǎn)，在改良TLIF中采用肌間隙入路，取旁正中切口，我們發(fā)現(xiàn)改良TLIF手術(shù)較傳統(tǒng)TLIF手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量降低，術(shù)后下床時(shí)間短等優(yōu)勢。由于多裂肌和最長肌分別為主要的深層肌和淺層肌，鈍性分離肌間隙即可顯露關(guān)節(jié)突，國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的手術(shù)入路行腰椎后外側(cè)融合及置釘，可明顯減少術(shù)中剝離與牽拉對周圍軟組織的損傷〔4〕。Hyun等〔5〕比較單側(cè)(融合器置入側(cè))正中入路與旁正中入路患者術(shù)后的CT檢查，發(fā)現(xiàn)正中入路側(cè)患者術(shù)后的肌肉較旁正中入路患者術(shù)后萎縮更為明顯。由于旁正中入路避免傳統(tǒng)后路正中入切口對骶棘肌的剝離，可在一定程度上減少軟組織的剝離，降低肌肉損傷，提高術(shù)后力學(xué)穩(wěn)定性，因此術(shù)后早期即可下床活動。另外，后正中切口容易損傷其附近深部穿出的動、靜脈，而改良TLIF可避免這些重要的血管損傷，降低術(shù)中出血量，最大限度地保護(hù)正常的生理結(jié)構(gòu)，對于緩解術(shù)后疼痛，減少手術(shù)死腔，降低術(shù)后感染率，以及降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短恢復(fù)過程具有重要意義。

本研究中改良后方入路，減少了椎旁肌起止點(diǎn)剝離，有效避免了術(shù)后肌肉的去神經(jīng)化及形成瘢痕，通過保留一側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板以及韌帶復(fù)合體等結(jié)果降低手術(shù)創(chuàng)傷。盡可能避免破壞腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)，特別避免肌肉的損傷，隨訪12個(gè)月，觀察組患者JOA改善分級優(yōu)于對照組，與其他報(bào)道相符〔6〕。

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗(yàn)在于熟悉椎間盤突出的解剖特點(diǎn)，手術(shù)操作輕柔，盡量避免對神經(jīng)根，血管的損傷。選擇以癥狀重的一側(cè)為手術(shù)入路，僅顯露一側(cè)椎管，術(shù)中收集關(guān)節(jié)突碎骨并制作為大小合適的顆粒作為植骨來源，以提高融合率。術(shù)中盡量減少損傷椎板和黃韌帶，防止其與硬膜囊形成粘連。對于合并黃韌帶肥厚患者，視情況行半椎板或全椎板切除。手中不要過度地刮除軟骨終板，避免術(shù)后因力學(xué)不穩(wěn)定引起椎間融合器下沉〔7〕。椎間撐開安放Cage應(yīng)略低于椎間隙的高度，提高了Cage安放位置的準(zhǔn)確性，可有效縮短手術(shù)時(shí)間并避免影響術(shù)后脊柱的整體穩(wěn)定性。

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