買買提江·卡斯木 拜合提尼沙·吐爾地 石 鑫 姜 磊

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

老年人因其特有的生理特點，顱腦外傷時常合并其他部位的損傷，傷后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如果合并有老年性內(nèi)科疾病，治療矛盾多，死亡率高〔1〕。臨床上老年重型顱腦損傷腦損傷急性期出現(xiàn)鈉代謝失衡并不少見，但有關腦損傷急性期鈉代謝紊亂的特點與預后的因果關系報道較少。近年來，雖然重癥醫(yī)學科學有了長足進步，但住院老年重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降〔2〕。筆者對老年癥顱腦損傷患者90例急性期進行營養(yǎng)監(jiān)測，并結合老年重癥腦損傷急性期出現(xiàn)營養(yǎng)代謝失衡的主要特點，給予必要的營養(yǎng)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組90例重度顱腦損傷患者資料均來自于我院ICU2008年10月至2010年10月收治，滿足以下條件:(1)傷后6 h內(nèi)我院首診的格拉斯哥昏迷量(GCS)＜8分且持續(xù)＞24 h;(2)年齡≥60歲，傷前無重要臟器器質(zhì)性病變;(3)無糖尿病及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病者;(4)無其他重要臟器嚴重合并傷者，無顱底骨折等置鼻胃管的禁忌證;(5)生存期＞2 w。按隨機原則分為實驗組和對照組，在年齡、性別、受傷程度上差異無顯著性，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 男/女(n) GCS評分(分)對照組45 67.6±5.5 31/14 6.1±1.4實驗組45 68.2±5.9 33/12 6.4±1.5

1.2 材料 復爾凱(flocare)螺旋形鼻腸管ch10(外徑3.3 mm)，具有螺旋形管道和錨定效果減少自發(fā)移位，可留置42 d;14號硅膠鼻胃管，外徑4 mm;電子胃鏡(Olympus);輸液泵;營養(yǎng)品:能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)500 ml(500 kCal)。

1.3 實驗方法 兩組患者均采用harris-bennitis公式計算靜息代謝消耗(RME)，再用RME乘以應激系數(shù)1.3估算每日熱能需要量(kCal)，用能全力(1 kCal/ml)作為腸內(nèi)營養(yǎng)材料，不足部分熱卡靜脈用葡萄糖、脂肪乳劑雙能源供給，糖脂比例為(1∶1 ～1.2∶1)，按 0.2 g·kg－1·d－1用 11.4%樂凡命供氮。兩組病人在給予重癥顱腦損傷所應有的一切常規(guī)治療。

1.3.1 實驗組(鼻胃腸管支持組)入院24 h內(nèi)床邊行胃鏡檢查，通過同側鼻孔放置復爾凱螺旋形鼻腸管到十二指腸遠端或空腸，放置胃管于胃部，同時觀察胃腸道黏膜，必要時給予處理。持續(xù)胃管減壓。如無消化道出血，48 h后開始鼻飼能全力，以輸液泵控制速度，第1天20 ml/h;如無反流等，每天增加20 ml/h，直到達到患者所需，如有胃腸道癥狀，根據(jù)觀察指標調(diào)整速度，能量不足部分，以靜脈營養(yǎng)補充。

1.3.2 對照組(常規(guī)營養(yǎng)支持組) 入院24 h內(nèi)置鼻胃管，胃腸減壓，沖洗;如無消化道出血，48 h后開始鼻飼能全力，以輸液泵控制速度，第1天20 ml/h;如無反流等，每天增加20 ml/h，直到達到患者所需。如有胃腸道癥狀，根據(jù)觀察指標調(diào)整速度，能量不足部分，以靜脈營養(yǎng)補充。

1.4 監(jiān)測評價指標 每日檢查血生化1次(含肝腎功能、血糖及電解質(zhì))，每3 d監(jiān)測血常規(guī)并計算外周血淋巴細胞值，比較兩組治療前、治療7 d和治療14 d的檢測結果，以及兩組治療中的并發(fā)癥發(fā)生率，按GOS標準比較兩組的預后。

2 結果

術后第1、4天兩組各項指標基本相同，組間比較差異不明顯。術后7、10、14 d實驗組的血漿白蛋白、外用淋巴細胞總數(shù)高于對照組，血糖控制率優(yōu)于對照組(均P＜0.05)。對照術后周并發(fā)肺部感染和難以控制且影響預后的高血糖、高血鈉的發(fā)生率高于實驗組:按GOS標準評價病人生存狀態(tài)，實驗組優(yōu)于對照組，死亡率低于對照組。見表2～表4。

表2 兩組重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持治療前后空腹血糖值、GCS評分、白蛋白及淋巴細胞總數(shù)比較(±s，n=45)

表2 兩組重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持治療前后空腹血糖值、GCS評分、白蛋白及淋巴細胞總數(shù)比較(±s，n=45)

TSF為肱三頭肌皮皺厚度，AC為上臂周徑，AMC為上臂肌周徑;與對照組比較:1)P＜0.05;下表同

?

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及預后情況比較〔n(%)〕

表4 兩組重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s，n=45)

表4 兩組重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s，n=45)

組別 指標 治療前 治療7 d 治療14 d實驗組 體質(zhì)量(kg)64±5 64±5 64±5 TSF(mm) 7.7±2.1 7.5±2.2 7.7±2.3 AC(cm) 29.0±0.8 28.5±0.9 30.1±1.7 AMC(cm) 26.6±1.1 26.1±1.2 27.7±1.4對照組 體質(zhì)量(kg) 64±6 64±5 64±5 TSF(mm) 6.8±2.6 6.8±2.4 6.6±2.2 AC(cm) 28.9±2.2 28.7±2.0 27.6±2.11)AMC(cm) 26.8±2.3 26.2±2.3 25.3±2.11)

3 討論

老年人器官退化，生理功能衰退，因此顱腦外傷的病理、對外傷的反應、臨床表現(xiàn)和經(jīng)過有其自身的特點。老年重度顱腦損傷病人在受傷以后，全身代謝立即發(fā)生明顯改變，其靜息能量消耗可以達到相同年齡、性別、體表面積未受傷人的168%±37%〔3〕。外科營養(yǎng)支持誕生于上世紀60年代，1968年，有人提出了熱極一時的“靜脈高營養(yǎng)”療法，實現(xiàn)了對腸道功能障礙患者有效的PN支持。在近年來，出現(xiàn)的免疫營養(yǎng)起源于對燒傷、創(chuàng)傷、移植手術、肝衰竭、重癥感染等危重病人的搶救及營養(yǎng)補給研究，添加具有免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素以降低并發(fā)癥、MODS 和病死率〔4，5〕。

3.1 腸外營養(yǎng)支持的選擇 有研究表明，早期胃腸外營養(yǎng)支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成并增強免疫功能。由于應激導致血糖升高，采用雙能源供應(糖+脂肪)可減少糖的輸入量，避免加重糖代謝紊亂。當出現(xiàn)高血糖時，應注意監(jiān)測血糖水平，并予以胰島素對抗〔6〕。應當提供足量所有的營養(yǎng)成份，并且和普通食物盡可能相同的比例，包括氨基酸、碳水化合物、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

3.1.1 腸外營養(yǎng)成分 腸外營養(yǎng)成分中非蛋白質(zhì)能量來源于葡萄糖和脂肪，其組成比例為4∶6～5∶5;氮源則包括必需氨基酸和非必需氨基酸;實際工作中應全面、足量補充維生素和微量元素并應注意控制血糖:目標血糖≤110～150 mg/dl(≤6.1 ～8.3 mmol/L)〔7〕。

3.1.2 腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸外營養(yǎng)分為中心靜脈和外周靜脈兩種途徑，其中中心靜脈又可分為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、PICC等。為了提供完整充分的營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑;營養(yǎng)液容量、濃度不高和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑〔8〕。對于感染及血栓性并發(fā)癥患者，PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染。分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生率明顯降低。

3.1.3 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 長期胃腸外營養(yǎng)會出現(xiàn)免疫功能下降，主要因為長鏈脂肪乳中亞油酸含量過高，谷氨酰胺水平下降。使用中短鏈脂肪乳，補充谷氨酰胺能夠起到防治的效果〔9〕。與導管有關的并發(fā)癥有敗血癥、空氣栓塞，血氣胸;代謝并發(fā)癥有糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、肝功能異常、腸屏障損害。其表現(xiàn)為腸道絨毛萎縮、通透性增加、細菌移位。究其原因與禁食、應激、胃腸外營養(yǎng)中未補充谷氨酰胺有關，應及早補充谷氨酰胺〔10〕。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的選擇 近期資料表明〔11〕，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于減輕腸道黏膜損傷，并減少腸源性感染的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體生理。進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可以出現(xiàn)抵抗，表現(xiàn)為腹痛、腹脹 、腹瀉;胃腸外營養(yǎng)雖經(jīng)精確計算，但病人無法表現(xiàn)出抵抗，易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。且胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進腸動力恢復，再次手術發(fā)現(xiàn)腸粘連減輕。同時營養(yǎng)素直接營養(yǎng)腸黏膜，維護腸黏膜屏障，防止細菌移位。

3.2.1 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇 由于腦損傷重患者多存在神志異常、昏迷和吞咽障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)多采用經(jīng)胃管鼻飼。但是腦損傷患者早期多合并胃排空障礙，經(jīng)胃途徑營養(yǎng)支持失敗率較高，發(fā)生反流后增加醫(yī)院獲得性肺炎的危險。此時采用小腸營養(yǎng)可明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的成功率〔12〕。

3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥 管道堵塞:原因有管道未沖洗、管道太細、配置的太黏稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物;腹瀉:速度太快(＞150 ml/h)、喂養(yǎng)量太大(＞350 ml)、營養(yǎng)液污染、營養(yǎng)液在室溫下放置時間過長、管道系統(tǒng)未沖洗、營養(yǎng)液懸掛時間過長(＞8～12 h)、注入時溫度太低、腸道菌群失調(diào)、低蛋白血癥等可引起腹瀉;惡心和嘔吐:滴注速度太快、單次喂養(yǎng)量過多、胃腸道梗阻、在除外或糾正上述原因后可以使用止吐藥;胃潴留:喂養(yǎng)后2 h，胃內(nèi)殘留量100 ml以上，可考慮有胃潴留，胃潴留可引起誤吸導致肺炎。

老年嚴重顱腦創(chuàng)傷患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持，并且老年重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。總之，對于老年嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持，應強調(diào)早期和首選腸內(nèi)的原則。實際操作中應反復嘗試并根據(jù)患者的反應調(diào)整治療方案，以期達到最佳的治療效果。

1 Furukawa S，Saito H，Inoue T，et al.Supplemental glutamin augments phagocylosis and reactive oxygen intermediate production by neutrophils and monocytes grompost operative patients in vivo〔J〕.Nurition，2000;16:323-9.

2 Suchner U，Heyland DK.Immune-modulatory actions of arginine in the critically ill〔J〕.Br J Nutr，2002;87(Supl 1):121-32.

3 Klosell CT，Carroll M.Routine intragastric feeding following traumatic brain injury is safe and well tolerated〔J〕.Am J Surg，2000;179:168-71.

4 Hammarqvist F.Can it all be done by enteral nutrition〔J〕?Curr Opin Clin Natr Metab Care，2004;7:1873-5.

5 任正華，謝彩霞，吳紅英.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合合生元制劑對高血壓腦出血患者細胞免疫功能的影響〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010;9(8):837-40.

6 羅武鋒，蔡少明，洪映標.重型顱腦損傷后早期腸道內(nèi)營養(yǎng)在降低應激性潰瘍發(fā)病率中的作用〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2007;6(2):193-4.

7 鄭秀先，李雪松，李 琦，等.改進鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關并發(fā)癥的影響〔J〕.護理學報，2007;14(4):6.

8 陳灝珠.實用內(nèi)科學〔M〕.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1588-9.

9 石 俊，劉 超，玄漢石.重癥顱腦患者營養(yǎng)及代謝支持的應用進展〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2005;21(4):254-5.

10 諸葛海鴻.88例危重外科患者行腸道營養(yǎng)支持護理〔J〕.中華護理雜志，1991;26(2):56.

11 湯樹洪，甘渭河.重型顱腦損傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理應用〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報，2004;21(4):530-3.

12 張慶玲，劉明華，劉玉馥，等.機械通氣患者鼻胃管對胃液反流和誤吸的影響〔J〕.護士進修雜志，2004;19(7):588-90.