毛莉華 莊鵷 徐鑫娣 吳晞*

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200040；2. 上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生中心 上海 200436）

Yang 等[1]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前中國(guó)社區(qū)糖尿病的標(biāo)化患病率已達(dá)9.7%。在上海市社區(qū)糖尿病患者中，糖化血紅蛋白（HbA1C）的平均控制水平為7.3%[2]。胰島素注射作為控制血糖水平的有效手段，由于其存在操作較復(fù)雜、劑量滴定較繁瑣和需密切配合血糖水平監(jiān)測(cè)等缺陷，需要比較詳細(xì)的宣教和隨訪配合，而社區(qū)患者使用常常不能達(dá)到預(yù)期的控制血糖水平的效果。有研究顯示，采用基于手機(jī)平臺(tái)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠提高2 型糖尿病患者的血糖水平控制達(dá)標(biāo)率[3]。本研究探討在上海市社區(qū)糖尿病患者中采用手機(jī)飛信管理對(duì)胰島素注射效果的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010 年1-7 月間在上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生中心門(mén)診隨訪的采用胰島素注射治療的2 型糖尿病患者共67 例（男32 例、女35 例)。入選患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均已采用胰島素注射治療；胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體和胰島細(xì)胞抗體均為陰性；無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥和嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

符合入選條件的2 型糖尿病患者在簽署知情同意書(shū)后填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷、留下基線資料；抽取他們的空腹血以測(cè)定血糖水平（葡萄糖氧化酶法）和HbA1C（高效液相色譜法），同時(shí)告知使用手機(jī)飛信的方法。

將受試患者隨機(jī)分為飛信管理組（F 組）和常規(guī)管理組（C 組）。對(duì)F 組患者，采用中國(guó)移動(dòng)公司的飛信軟件2010 版每天發(fā)送1 條糖尿病宣教短信并每周進(jìn)行電話隨訪，宣教短信內(nèi)容包括糖尿病基本知識(shí)、胰島素注射知識(shí)、低血糖知識(shí)和按時(shí)用藥提醒等；C 組則進(jìn)行常規(guī)門(mén)診糖尿病知識(shí)宣教（與短信內(nèi)容相同）并同樣每周進(jìn)行電話隨訪。隨訪期為4 個(gè)月。隨訪期滿后收集患者的空腹血漿血糖水平、HbA1C以及自我記錄的低血糖事件并進(jìn)行滿意度調(diào)查，以作統(tǒng)計(jì)分析。兩組均采用強(qiáng)生公司的穩(wěn)步型血糖儀進(jìn)行居家自我血糖水平監(jiān)測(cè)，告知患者自我血糖水平監(jiān)測(cè)結(jié)果≤3.9 mmol/L 為低血糖，應(yīng)及時(shí)記錄并進(jìn)行處理；血糖水平控制目標(biāo)定為空腹血糖水平4.0 ～6.5 mmol/L、餐后血糖水平4.0 ～10.0 mmol/L。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，符合正態(tài)分布的比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的經(jīng)自然對(duì)數(shù)正態(tài)化后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 13.0 軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料

對(duì)67 例患者均按試驗(yàn)方案要求完成了隨訪，無(wú)1 例脫落。兩組患者在入組時(shí)的基線情況，包括人數(shù)、年齡、男女比例、糖尿病病程、胰島素劑量、合并使用的口服降糖藥物和HbA1C均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（表1）。

2.2 血糖水平控制情況

經(jīng)過(guò)為期4 個(gè)月的干預(yù)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的胰島素用量沒(méi)有顯著差異（F 組為42.1±12.5 U/d、C 組為45.5±18.3 U/d）。F 組患者的 HbA1C下降0.8%±0.35%，比C 組下降（0.4%±0.57%，P ＜0.001）更多（圖1）。低血糖事件方面（圖2），F(xiàn) 組患者的每月發(fā)生次數(shù)也更少（分別為 0.3±0.16 和0.5±0.31 次/患者，P ＜ 0.01）。兩組患者的低血糖事件均為輕度低血糖，通過(guò)進(jìn)食即可緩解，沒(méi)有1 例發(fā)生需要醫(yī)療救護(hù)的嚴(yán)重低血糖事件。

2.3 患者門(mén)診滿意度調(diào)查評(píng)分

4 個(gè)月隨訪結(jié)束后，給兩組患者分別發(fā)放《門(mén)診滿意度調(diào)查問(wèn)卷》（由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室設(shè)計(jì)制作），進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn) 組患者的滿意度評(píng)分（96±3.8 分）較C 組（92±5.2 分，P ＜0.05）明顯更高（圖3）。

表1 兩組患者的基線情況（P 均＞0.05）

圖1 兩組患者的HbA1C 變化（%，P ＜0.001）

圖2 兩組患者的低血糖事件每月發(fā)生次數(shù)（次/患者，P ＜0.01）

3 討論

圖3 兩組患者滿意度調(diào)查評(píng)分（分，P ＜0.05）

作為一種影響人群身體健康的慢性病，糖尿病現(xiàn)在中國(guó)社區(qū)居民中已呈現(xiàn)患病率逐漸升高的態(tài)勢(shì)。糖尿病的控制和管理一般包括5 種有效手段：飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)和健康宣教。對(duì)上海中心城區(qū)糖尿病患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海社區(qū)居民糖尿病的HbA1C控制狀況并不理想。根據(jù)2007 年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議的標(biāo)準(zhǔn)（HbA1C＜6.5%）來(lái)衡量，達(dá)標(biāo)率僅為38.1%[4]。在糖尿病治療中，胰島素作為一種控制血糖水平的有效手段已得到廣泛應(yīng)用。但因胰島素治療需要有一定的熟練操作技巧和緊密配合自我血糖水平監(jiān)測(cè)以及時(shí)調(diào)整劑量等要求[5]，故在廣大社區(qū)居民中的應(yīng)用受到一定的限制，難以發(fā)揮其應(yīng)有的控制血糖水平效果。對(duì)北京社區(qū)糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用胰島素注射控制血糖水平患者的平均HbA1C控制水平為7.9%[6]，遠(yuǎn)未達(dá)到建議標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)國(guó)外多項(xiàng)研究的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，多種提醒系統(tǒng)（電話、短信、提醒卡等）都有提高患者使用1 種治療手段的依從性、準(zhǔn)確性和就診率的良好促進(jìn)作用[7]。另有研究顯示，采用基于手機(jī)平臺(tái)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠提高2 型糖尿病患者的血糖水平控制達(dá)標(biāo)率[3]。本研究采用中國(guó)移動(dòng)公司開(kāi)發(fā)的飛信軟件對(duì)上海社區(qū)使用胰島素注射治療的糖尿病患者進(jìn)行健康宣教和定時(shí)提醒，結(jié)果看到能較以往常規(guī)的門(mén)診宣教模式更有效地提高他們的HbA1C控制水平，且還能有效減少低血糖發(fā)生次數(shù)。此外，由于短信接收的私密性和靈活性，患者對(duì)治療的參與度和滿意度也提高。

但是，由于本研究?jī)H為較初步的隨訪研究，研究樣本量較小、觀察隨訪時(shí)間較短，另外也未涉及對(duì)短信使用的實(shí)際效果和目標(biāo)人群的分析評(píng)價(jià)，所以今后仍需要進(jìn)一步研究以評(píng)價(jià)對(duì)社區(qū)糖尿病患者采用手機(jī)短信平臺(tái)進(jìn)行管理后的慢性并發(fā)癥的控制效能，同時(shí)也需要對(duì)使用手機(jī)短信平臺(tái)的目標(biāo)人群進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分和更深入的效能評(píng)估。

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