楊 宜 舒世瓊 鮑同柱

1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨外科，湖北 宜昌 443003

兒童肱骨髁上骨折是臨床兒科常見的骨折，其治療方法常采用交叉釘和小夾板固定治療。然而這種治療方法由于對患兒早期的功能鍛煉存在一定影響，因而易導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)運動受限。因此對復(fù)位困難的骨折患兒采用這種治療方法療效并不理想。本文對我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒給予自制鉤釘內(nèi)固定治療，取得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒，其中，男16例，女5例，年齡4～14歲，平均9.5歲。自制鉤釘制作方法，將1.5～2.5 mm的克氏針，選擇其中一端做成一個小鉤，鉤尾根據(jù)需要制成尖銳末端或不尖銳末端，彎曲釘干使其成為弓形狀，便于術(shù)中使用。

1.2 方法

1.2.1 體位方案 最近的鮮骨折綜合血管受傷害者，所以開始前側(cè)刀口，而是進行仰臥位，受傷的一側(cè)上肢向外申展，左前臂向后，放在手術(shù)臺旁的桌子上。對于沒有血管受傷的，或者只有有內(nèi)翻畸形的人，和骨折已經(jīng)有部分的愈合的人，應(yīng)該采取向后側(cè)切口，患者再進行仰臥位，傷肘放到前面。

1.2.2 切口位置 S形的向前切口，開始于肘以上面內(nèi)側(cè)8 cm，沿著肱二頭肌開始、順著肱三頭肌之間的縫隙往下行，等到肘關(guān)節(jié)的橫切處達肘關(guān)節(jié)外側(cè)，再沿著肱橈肌內(nèi)側(cè)再下行4 cm。

圖1 肘前切口和淺層顯露

1.2.3 方法 露出肱動、靜脈，切開肌膚，然后把皮膚向左右兩側(cè)翻開，扎好、然后切斷影響露在的中間的靜脈、沿著肱二頭肌內(nèi)部的邊緣認真切開肘前部的筋膜（切開時注意千萬不能傷他們下的肱動、靜脈），去除筋膜下面的血腫，再向下分開肱動脈、靜脈和在之間內(nèi)沿往下邊正中間的神經(jīng)。在肘窩的內(nèi)部，動脈的前半部分是肱二頭肌腱膜覆蓋。切開腱肌，即可全部路出肱動、靜脈，然后可逐一開始研究。再向外側(cè)切開肱二頭肌和它的腱，這樣露出在于它之后的肱二頭肌。如果肱骨髁的上面骨折，肱肌很多情況下都有斷裂的部分，骨折的一邊則可以突出肌肉之外。見圖1。

1.2.4 處理血管時注意 如果血管受到外部的壓力和受損，首先妥善處理，盡量早的恢復(fù)它的臂血運動。肱骨髁向上，因為近折端向前移動，肱二頭肌的肌腱拉緊，常使生長于二者之中的肱動脈、靜脈受到壓迫。通常來說，最好切斷肱二頭肌腱方能減少其中的壓力。如果肱動、靜脈被骨折的邊緣受到壓迫，最好在注視下認真施行手法的方案，將骨打開分離，把動、靜脈拆分出來，消除壓力。如有血管發(fā)生痙攣的情況，用溫的鹽水和紗布進行，妥拉蘇拉30 mg的肌內(nèi)注射和較熱的3%普林魯特因溶液溫敷治療，則可以消除。如果有血管破裂，應(yīng)該馬上復(fù)原。

1.2.5 骨折的復(fù)位規(guī)定 縱向分開肱肌肉，逐漸朝著兩側(cè)分開，這樣可見到肱骨下骨折的狀況。握住前臂拉伸，避免重疊錯位；接受術(shù)者的人開始用骨膜分離裝置起開骨折近端，開始回復(fù)原位，然后用骨膜分離器向前頂住骨折遠的一端，再接著回復(fù)原位。骨折的一邊不要嵌入軟組織。

1.2.6 內(nèi)部綁定 肱骨髁之中骨折多使兩枚克氏針交叉固定。首先拉開內(nèi)部的之前的切口，露出肱骨內(nèi)關(guān)節(jié)，開始肱骨內(nèi)髁里面將克氏針和骨干之間成50°角斜行釘入，透過骨折面，達到對側(cè)皮的里面的骨頭。最后將外髁開啟一小切口，再釘入另一鋼針，同時對側(cè)鋼針交叉綁定。檢查如骨折合起良好，即可將斷裂的肱肌融合。去除多余的克氏針，讓外露針尾長約0.5 cm，再將其彎成鉤狀。之后縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。見表1。

2 結(jié)果

本文21例骨折患兒均接受為期3～6個月隨訪，所有患兒均實現(xiàn)骨性愈合，未出現(xiàn)肘部功能受限或肘外內(nèi)翻畸形。所有患兒均在手術(shù)后3個月將鉤釘拔出。21例骨折患兒中，1例12歲男童因右肘摔傷入院，診斷為右肱骨髁上伸直型骨折，有明顯移位現(xiàn)象。進行常規(guī)手法復(fù)位失敗后，給予切開復(fù)位鉤釘內(nèi)固定治療。治療3周，將石膏托去除后，可見骨痂生長，患兒逐步進行功能鍛煉。手術(shù)治療后6個月進行X線檢查，顯示骨折部位已出現(xiàn)明顯的骨性愈合，且無肘外翻現(xiàn)象，患兒的肘關(guān)節(jié)屈肘功能亦正常，術(shù)前和術(shù)后6個月肱骨踝上骨折，因有髁間骨折，所以橫穿一釘，見圖2a。1例6歲男童因左肘摔傷入院。診斷為左肱骨干下段骨折。進行常規(guī)手法復(fù)位失敗后，給予切開復(fù)位鉤釘內(nèi)固定治療。治療3周，將石膏托去除后，行屈肘功能鍛煉。手術(shù)治療后2個月進行X線檢查，顯示骨折端有大量的骨痂包裹，且無肘外翻現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)屈肘功能正常，見圖2b。

3 討論

本組研究資料中，筆者根據(jù)Rush釘制作了針對兒童肱骨踝上骨折內(nèi)翻畸形治療用鉤釘，該鉤釘具有可屈性，可使骨髓腔內(nèi)固定效果良好，較之于傳統(tǒng)的交叉克氏針內(nèi)固定，有較為明顯的優(yōu)勢。首先這種鉤釘遵循了三點加壓彈性固定力學(xué)原理，屬動力性固定，對應(yīng)力遮擋具有較好的彌補作用，其次，改鉤釘還能將所有髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點予以保留。該種固定方法將骨折兩端以鉤釘作為軌道，使骨折兩端沿著骨長軸方向相互擠壓，能有效促進骨折部位的早期愈合[1-2]。近年來，臨床上隨著大量先進的髓內(nèi)釘內(nèi)固定器材的廣泛應(yīng)用[3]。在大多數(shù)長骨干中已較少采用鉤釘內(nèi)固定，取而代之的是堅強內(nèi)固定。但即便如此，對某些特殊部位的骨折，鉤釘仍發(fā)揮較好的固定效果，如單根尺骨骨折、單根橈骨骨折、肱骨髁上骨折、腓骨骨折、Collie′s骨折、股骨髁上骨折或股骨髁間骨折等[4-5]。兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折，目前臨床仍無效果較好的固定方法。臨床醫(yī)生在治療兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折時常采用用交叉克氏釘固定。由于其固定常不穩(wěn)定并對患者的功能鍛煉造成一定影響，因而其使用常受到質(zhì)疑。而對肱骨下段骨折患兒采用鋼板內(nèi)固定時，由于手術(shù)后必須將鋼板盡快取出，因此對患兒造成二次切開損傷。

表1 骨折治療臨床指征和骨折使用的分布情況（%）

本文使用的自制鉤釘內(nèi)固定可以有效彌補這些不足。此外，鉤釘對骨骺的損傷較小，對兒童較小的骨髓腔鉤釘能發(fā)揮更好的固定效果，有利于患兒進行早期功能鍛煉。本文將克氏針改造為Rush鉤釘，降低了經(jīng)濟成本，使固定術(shù)操作簡單，利于在各級醫(yī)院廣泛開展。

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