鄭艷梅

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110016

隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展和建筑事業(yè)的不斷開展，各種意外事故頻發(fā)，雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷的發(fā)生率也隨之增多，成為了臨床顱腦外科較為常見的一種病損[1-4]。雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷的死亡率和致殘率均很高，手術(shù)治療是首選[5-6]。目前采用的手術(shù)方法包括：單側(cè)標準外傷大骨瓣術(shù)、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)、傷情重側(cè)去骨瓣減壓術(shù)等[7-9]。為了探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在救治雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷中的臨床療效，我院選取61例雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷患者采用不同的手術(shù)治療方法進行對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年4月～2011年12月收治的雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷患者 61 例，年齡 20～61 歲，平均（43.6±12.7）歲，其中，男52例，女9例。致傷原因：車禍傷患者48例，高處墜落患者13例?；颊呔辖鶊虻染幹摹讹B腦創(chuàng)傷臨床救治指南》3版的診斷標準。入選標準：有頭部外傷病史，出現(xiàn)意識障礙和瞳孔變化，格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于8分，雙側(cè)不對稱性損傷或硬膜外血腫。排除患者其他心肺功能疾病、肝腎功能疾病、單側(cè)重型顱腦損傷患者。將所有患者隨機分為兩組，采用單側(cè)標準外傷大骨瓣手術(shù)治療患者30例為對照組，采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療患者31例為觀察組。兩組患者間一般資料（性別、年齡等）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，取得患者家屬同意。

1.2 方法

對照組采用單側(cè)標準外傷大骨瓣手術(shù)治療。骨窗約12 cm×12 cm，將減壓窗最大限度咬低到中顱窩底，將患者的側(cè)裂池打開，放出腦脊液，對患者行硬膜外見減張擴容縫合術(shù)，盡量降低切口疝的發(fā)生率。觀察組采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，側(cè)偏手術(shù)方向20°，骨窗約14 cm×12 cm，根據(jù)具體情況可適當增大或減小，手術(shù)原則為先行硬膜外血腫后行硬膜下血腫，中線未明顯移位可先行非優(yōu)勢側(cè)減壓后再優(yōu)勢側(cè)減壓，雙側(cè)同時打開硬腦膜避免急性腦膨出發(fā)生，減壓窗最大限度咬低到中顱窩底，使開顱側(cè)減張擴容縫合后壓力最大程度減小，術(shù)中打開側(cè)裂池和蛛網(wǎng)膜下腔后要沖洗干凈，以防腦血管痙攣。所有患者均行3個月的治療，根據(jù)GOS評價進行預(yù)后情況判斷。

1.3 判定標準

GCS評分：14分以上表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷。分數(shù)越低則意識障礙越重。GOS評價：死亡=1，植物生存=2，重殘生活不能自理=3，中殘生活可以自理=4，良好=5。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較

兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較結(jié)果顯示 （表1），治療后，觀察組與對照組顱內(nèi)壓均明顯降低，觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較（，mm Hg）

表1 兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較（，mm Hg）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組30 31 7.915 9.056 0.006 0 t值 P值37.9±10.5 38.3±12.6 1.274 0.238 21.4±9.3 16.2±8.7 4.518 0.041

2.2 兩組患者術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后切口疝情況比較

兩組患者術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后切口疝情況比較結(jié)果顯示（表2），觀察組術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率、術(shù)后切口疝發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療3個月GOS評定預(yù)后情況比較

兩組患者治療3個月GOS評定預(yù)后情況比較結(jié)果顯示（表 3），觀察組良好率（35.5%）明顯高于對照組（13.3%），觀察組病死率（9.7%）明顯低于對照組（40.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率均高于對照組，觀察組植物生存率低于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后切口疝情況比較[n（%）]

表3 兩組患者治療3個月GOS評定預(yù)后情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較結(jié)果顯示（表4），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.1%）明顯低于對照組（46.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷是目前臨床治療的一個難點，患者的病死率和致殘率均很高。重型顱腦損傷發(fā)生后，將引起患者的顱內(nèi)壓迅速升高，大幅降低其腦灌注壓，使得腦循環(huán)減慢甚至停止，是一個不可逆的過程，如果不能及時采取補救措施，將威脅患者的生命。手術(shù)治療是首選，單側(cè)標準外傷大骨瓣手術(shù)治療雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷具有一定的臨床療效，但也存在一定的問題，諸如骨窗的面積較小、骨窗的下緣位置較高等，對于具有高顱內(nèi)壓患者不能進行有效的減壓，使得術(shù)中急性腦膨出發(fā)生幾率明顯升高。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在救治雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷時可以增大骨窗，手術(shù)操作時間較長且對患者的創(chuàng)傷較大，但對患者的顱內(nèi)壓減壓效果明顯，可以使其顱內(nèi)壓快速降至正常水平。高顱內(nèi)壓是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，開顱手術(shù)可以在一定程度上改善患者的預(yù)后，可以明顯減低死亡率和致殘率，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后患者的恢復(fù)速度也較快。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的最大優(yōu)點是降低了術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率，避免了給患者做二次減壓，提高了搶救的成功率，進而及時改善患者的腦循環(huán)狀況，減少后遺癥的發(fā)生。

本次研究表明，治療后，觀察組與對照組顱內(nèi)壓均明顯降低，兩種術(shù)式均明顯改善了患者的臨床指標，降低了手術(shù)的風險。觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，說明雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對患者的顱內(nèi)壓減壓效果更為徹底。觀察組術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率、術(shù)后切口疝發(fā)生率均明顯低于對照組，由于手術(shù)的特點及其減壓效果可以大幅降低雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)中的意外，尤其是急性腦膨出。觀察組良好率明顯高于對照組，觀察組病死率明顯低于對照組，說明雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后患者的恢復(fù)狀況較好，病死率明顯降低。觀察組中殘率、重殘率均高于對照組，觀察組植物生存率低于對照組，說明雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后的臨床療效整體要好于單側(cè)標準外傷大骨瓣術(shù)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對于不良反應(yīng)的預(yù)防效果，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)更好，對患者減壓徹底，降低了后遺癥的發(fā)生率，避免了多種意外發(fā)生的可能性。

綜上所述，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在救治雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷中可以明顯改善患者的臨床指標及預(yù)后情況，降低患者顱內(nèi)壓、術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率、術(shù)后切口疝發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，值得臨床推廣使用。

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